附件一

境外仲裁机构关于设立业务机构的申请书

（示范文本）

第一部分 申 请

上海市司法局：

（境外仲裁机构中文名称和外文全称） 特申请在上海设立业务机构，开展活动的业务范围为：

。

我们在此声明：

（一）本仲裁机构系在 （何时） 在 （何地） 合法成立并存续。

（二）本仲裁机构没有因违反所在地区法律法规、行业纪律受到处罚。

（三）本仲裁机构拟任的业务机构的负责人没有因故意犯罪受过刑事处罚。

（四）本申请书及其附件所提供的信息、文件和材料在申请提交时是真实、完整和准确的。本申请书及其附件的中文译文与原文是一致的。自本申请提交之日至获得批准前，如果上述信息、文件和材料发生变化，我们将及时予以披露。

我们在此承诺：本申请获得批准后

（一）业务机构及其负责人、工作人员、仲裁员从事涉外仲裁有关活动依照有关规定承担法律责任；

（二）业务机构及其负责人、工作人员、仲裁员将严格遵守中华人民共和国宪法、法律、法规、规章和国家政策，不从事危害中国的国家主权、安全和民族团结，损害中国国家发展利益、社会公共利益和公民、法人以及其他组织的合法权益的活动；不从事或者资助营利性活动、政治活动，不非法从事或者资助宗教活动；不对中方合作单位、受益人附加违反中国法律法规的条件。

第二部分 申请人情况

一、申请人名称（境外仲裁机构中文名称和外文全称）；

二、境外仲裁机构登记国家（地区）、总部地址和通讯方法；

三、主要负责人姓名、职务、通讯方法；

四、组织形式及其法律性质、业务范围及活动宗旨；

五、在本国（地区）或外国（地区）设立分支机构或代表机构的情况；

六、设立时间和历史、业务领域、主要业绩；

七、近5年来境外仲裁机构仲裁案件数量、标的金额，以及境外仲裁机构总部所在国（地区）以外的当事人案件数量；

八、与中国有关的法律业务数量和情况；

九、其它情况。

第三部分 申请设立的业务机构情况

一、拟设业务机构名称（中文名称和外文全称）；

二、拟任业务机构负责人姓名、拟任期限、职责范围及工作人员名单；

三、业务机构的业务范围；

四、业务机构的资金来源；

五、拟设业务机构住所；

六、可行性分析和发展计划；

七、办理申请业务的联系人、联系电话、电子邮箱、通讯地址。

附申请材料清单：

申请人承诺上述信息真实有效，如有不符，将承担相应法律责任，信息如有变动将及时备案。

境外仲裁机构盖章：

授权签署人：

日期： 年 月 日