本市基层医疗卫生机构医疗质量改善行动

工作方案（2026-2028年）

为全面提升本市基层医疗服务规范化和同质化水平，保障基层卫生服务医疗质量和医疗安全，制定本工作方案。

一、工作目标

2026-2028年，在全市社区卫生服务机构（包括社区卫生服务中心、分中心、服务站和村卫生室）全面实施医疗质量改善行动。到2026年底，全市各社区卫生服务中心（分中心）全覆盖建立健全医疗质量管理制度，常态化开展医疗质量管理工作。2027年起，社区卫生服务站和村卫生室全部纳入医疗质量管理体系。到2028年底，全市社区卫生服务机构医疗质量管理体系健全，医疗质量持续提升。

二、实施范围

全市所有社区卫生服务机构，包括社区卫生服务中心（分中心）、社区卫生服务站与村卫生室。实行以中心（分中心）为主体，辐射服务站点与村卫生室，形成上下联动管理模式，带动本市社区卫生服务机构整体医疗质量协同提升。

三、组织管理

市卫生健康委、市中医药管理局负责全市工作方案的制定、组织实施与督导评估，指导各区卫生健康委（含中医药主管部门，下同）落实质量管理工作。充分依托并完善本市现行医疗质量控制管理体系，推动全市医疗质量同质化、规范化水平提升，发挥市医疗质量控制管理事务中心与市级各类医疗质量控制中心（含市中医医疗质量控制中心与市级各类中医专业质控组，下同）统筹引领作用，以区级质控管理为核心，以社区卫生服务机构自身质控管理为基础，规范高效、分层分类开展社区卫生服务机构医疗质量管理。

四、工作任务

（一）发挥市级医疗质控中心统筹引领作用。市医疗质量控制管理事务中心指导本市各类市级医疗质量控制中心，在社区卫生服务机构医疗质量管理中发挥统筹引领作用。到2026年底，在相关市级医疗质量控制中心专家委员会内，纳入社区卫生服务机构专家，结合社区卫生服务特点，完善相关质控标准，组织开展培训，指导各区加强日常质量管理与质控监测。市家庭医生签约服务质控中心、家庭病床服务质量控制中心、社区中医药服务质控组、安宁疗护服务管理中心要按照各自职责，继续做好签约服务、家庭病床、中医药、安宁疗护的质控管理。

（二）落实各区卫生健康委主体责任。作为社区卫生服务机构管理主体，各区卫生健康委要履行对社区卫生服务机构医疗质量管理的主体责任，利用现有区级医疗质量控制体系，在各类市级医疗质量控制中心指导下开展区级质控工作，覆盖辖区内所有社区卫生服务机构，并组织开展培训、督查、整改、评估等，按要求向市级医疗质量控制中心报送质控情况。

（三）强化社区卫生服务机构自身管理。作为医疗质量管理第一责任人，到2026年底，各社区卫生服务机构要建立健全医疗质量内部管理制度。明确专门部门、专职岗位负责日常质控管理，建立问题清单与整改闭环，落实全科室、全流程质控要求。按照《关于开展基层医疗卫生机构医疗质量改善三年行动（2026-2028年）的通知》要求，重点加强门诊、急救、用药、检验检查、护理、住院、手术等医疗质量管理，强化院感控制，并根据社区卫生服务功能拓展，落实配套质控管理。

（四）开展医务人员全员培训。依托市级各类医疗质量控制中心，制定社区医疗质量培训计划与培训内容，建立市、区、社区三级协同的日常培训与评价机制。聚焦医师、药师、护士、医技人员执业管理，开展医疗质量安全核心制度、基层诊疗规范、操作标准培训与评价；聚焦全科、中医、检验、护理等专业，强化基本理论、基本知识、基本技能培训与实操评价；充分发挥医联体上级医院支撑作用，建立上级医院专家下沉带教机制，定期开展临床带教、质控指导、病例讨论等。

（五）推动数智赋能提升质控管理效能。充分应用信息化技术，利用上海市医疗服务监测与评价系统，推动市、区、社区三级联动的医疗质量智能监测体系建设。积极探索运用人工智能等技术，开展处方智能审核、门诊病历自动质控、院感风险实时预警、检验检查结果智能比对，实现诊疗行为全流程动态监管与风险前置提示。

（六）强化质控结果闭环应用。市医疗质量控制管理事务中心将社区质控结果纳入全市医疗质量控制监测分析，建立市、区两级通报督办、社区卫生服务机构整改的工作机制。对突出问题实行挂牌督办、限期整改、复核“回头看”，推动全市医疗质量同质化、规范化水平持续提升。市卫生健康技术评价中心将社区卫生服务机构医疗质量控制结果全面纳入本市社区卫生服务综合评价。

五、工作安排

（一）每年1月-3月：各社区卫生服务机构对照本方案工作要求和自查整改表（见附件）全面自查，梳理问题，明确改进措施、责任人及整改时限，限期完成整改。

（二）每年4月-10月：各社区卫生服务机构持续深化医疗质量管理工作，常态化落实各项质控要求。在市级各类医疗质控中心指导下，各区卫生健康委组织区级质控中心，落实对辖区内各社区卫生服务机构质控工作，发现问题督促整改，形成闭环。

（三）每年11月-12月：市医疗质量控制管理事务中心组织市级各类医疗质控中心，结合区级质控结果，对全市社区卫生服务机构医疗质控情况进行总结分析，纳入质控总结上报市卫生健康委、市中医药管理局。市卫生健康委、市中医药管理局组织各区卫生健康委分析质控结果，查找短板弱项，完善质控管理制度。

六、工作要求

各区卫生健康委、各有关单位要高度重视社区卫生服务机构医疗质量管理工作，强化组织保障，压实工作责任、细化任务分工，依托市、区、社区三级质控网络推动质控资源下沉。按照月监测、季调度、年评价工作要求，强化机制保障，完善多元共治长效机制，全面筑牢基层医疗质量与安全基础。

附件：上海市社区卫生服务机构医疗质量改善三年

行动（2026-2028年）自查整改表

附件：

上海市社区卫生服务机构医疗质量改善

三年行动（2026-2028年）自查整改表

序号	工作内容	自查情况	整改措施
一、完善医疗质量管理制度
1	建立由区卫生健康委管理、社区卫生服务机构主要负责人负责的医疗质量管理组织架构，指定专门部门和人员具体负责医疗质量日常管理工作，中医科内设中医质控专员。
2	组织指导社区卫生服务机构建立健全本机构各项医疗质量管理制度。
3	社区卫生服务机构主要负责人定期召开医疗质量管理专题会议，研究部署医疗质量工作。
4	建立医疗质量反馈和改进制度。
二、开展医务人员培训
5	按照国家和本市有关规定加强医师、药师、护士、医技人员以及乡村医生执业管理，开展全员医疗质量管理制度培训。
6	对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核。
三、改善门诊医疗质量
7	执行首诊负责制，明确首诊医师接诊、诊断、治疗、转诊全流程职责。
8	加强门诊专业力量配备，优化门诊诊疗流程，加强诊疗服务、门诊输液等医疗质量安全管理，重点规范输液指征审核、操作规范执行、不良反应处置等工作。
9	严格按照基层慢性病防治管理指南、常见病多发病临床诊疗指南、临床技术操作规范（含基层中医适宜技术操作规范，下同）、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。
10	严格执行门诊医疗文书书写要求，明确医疗文书审核流程，提升门诊医疗文书完整度、规范性及内涵质量。
11	开展家庭医生签约服务质量控制，规范为重点人群提供的上门评估、随访、健康指导及家庭病床等服务行为，持续提升签约服务规范性与服务质量。
四、提高急救医疗质量
12	按照社区基本病种清单，加强社区卫生服务机构急救能力建设，结合实际情况加强急救药品、设施设备配备。
13	定期组织医护人员开展急救技能培训，提升急危重症初步处置能力。
14	加强急危重症患者早期识别、初步救治和稳定生命体征，明确救治流程与责任分工，确保救治及时规范。
15	强化转诊衔接，建立与上级医院急诊转诊绿色通道，制订转诊指征、流程及信息交接规范，保障转诊安全。
五、促进规范合理用药
16	规范医师和乡村医生处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。
17	强化“一老一小”等重点人群用药安全，规范慢性病患者长期处方开具标准。
18	加强麻醉药品和精神药品等特殊药品管理。
19	完善抗菌药物分级管理制度，规范抗菌药物临床应用。
20	发挥医联体药师在处方审核、处方点评等作用，强化合理用药教育与培训，定期核查用药合理性，对不合理用药行为进行干预。
21	完善药品不良反应监测与报告流程，做好药品不良反应监测报告。
六、保障检验检查质量
22	建立健全覆盖检验、检查全流程的质量管理制度，制定常态化质控计划。
23	加强检验科室内质量控制，有关检验项目按要求参加相应质控中心组织开展的室间质量评价，并做好分析、整改和提升。
24	规范检验检查报告书写标准，明确报告必备要素，提升报告完整性与规范性。
25	按照要求推动辖区内检验和检查资料共享、结果互认。
26	落实检验和检查结果危急值报告制度。
七、改进护理服务质量
27	进一步落实责任制整体护理，明确责任护士全流程护理职责。
28	按照加强护理工作的有关要求，不断完善并落实护理工作制度。
29	严格落实分级护理、查对、交接班等核心制度，规范临床护理技术操作，确保符合指南与技术标准。
30	建立护理不良事件报告制度，及时做好分析、整改。
八、加强医院感染控制
31	严格执行清洁消毒与灭菌、手卫生、无菌操作与隔离技术规范、医源性感染与监测、医源性感染暴发报告制度与处置流程等医院感染管理制度规范与标准。
32	落实医疗废物分类收集、集中转运处置要求，建立一次性医疗器械使用台账，严禁重复使用。
九、改善住院和手术质量
33	提供住院和手术服务的社区卫生服务机构规范住院诊疗行为，严格遵循临床路径和诊疗指南，合理制订个性化诊疗方案。
34	严格落实住院查房制度，明确查房频次、形式及记录要求，保障查房质量；倡导由医联体牵头医院开展联合查房，解决疑难病例诊疗问题，针对性调整诊疗方案。
35	健全患者转诊流程，明确转诊指征、评估标准及转诊前准备要求，确保转诊过程中患者病情监测与应急处置到位。
36	规范住院病历书写与记录，明确病历书写时限、内容及审核标准，定期开展病历质量核查，提升病历完整性与规范性。
37	强化临床用血规范化管理，健全临床用血审核制度，完善用血审核、全程追溯、不良反应监测与处置等流程，保障急救用血。
38	严格落实手术分级管理制度，加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，规范开展手术诊疗。
39	严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。
十、提升中医药服务质量
40	规范中医临床诊疗行为，严格执行中医病证诊疗规范，中医临床路径及中药饮片、中成药临床应用指导原则，提高中医诊断准确性，强化中医病历书写规范。
41	加强中医特色诊疗技术管理，严格针刺、针刀、拔罐、熏蒸等中医非药物疗法的资质授权与操作规范，做好诊疗器械的洗消隔离与安全防护。
42	强化中药药事管理，完善中药饮片采购验收、储存养护、调剂煎煮的全流程质控制度；强化中药处方审核与点评，加强中药注射剂及中成药合理使用监测，落实中药不良反应报告制度。
43	提供住院服务的社区卫生服务机构合理设置中医综合治疗区，建立中医参与院内会诊制度，规范提供中西医结合住院诊疗服务。
44	建立中医医疗质量关键指标监测制度，定期统计分析中医参与治疗率、中药饮片使用率、非药物疗法使用率、中医理法方药一致性等核心指标，及时反馈并持续改进。