附件2

编号:

上海市园区知识产权集中托管

项目申报书

申报园区：

起止时间：

上海市知识产权局制表

填报日期： 年 月 日

填 报 说 明

申报书的内容将作为项目评审、签订合同的重要依据，申报书的各项填报内容及附件材料必须实事求是、准确严谨、层次清晰。申报单位对申报材料的合法性、真实性、完整性负责。

申报书各栏目不得空缺，无内容时填“无”。 各栏不够填写时，可自行加页。

项目期原则上不超过一年，起止日期根据项目计划填写，实际以合同约定为准。

申请财政资金不高于40万元，自筹资金与财政资金的比例不低于0.5：1。

5. 申报单位需准备的相关附件材料：第二项工作基础各项填报内容的证明材料；营业执照复印件;相关资质、荣誉等证书复印件；其他需要提交的证明材料。

6. 申报书及相关材料一律采用 A4 纸张双面打印，并于左侧装订成册，打印一式一份（签名并加盖公章）。

项目实施承诺书

本单位承诺目前运营正常，财务和信用状况良好，所提供申报资料真实可靠，未被认定为失信联合惩戒对象且过去在申报和承担各级知识产权项目中没有不良信用记录。如有失实或失信行为，愿意根据相关规定，承担以下责任：

1、取消项目承接资格；

2、撤销项目立项，并收回拨付经费；

3、根据失信情况，报送至市公共信用信息平台，列入社会信用记录，接受相应处理；

4、其它相关法律责任等。

申报单位（盖章）：

年 月 日

基本情况

园区名称
管理主体单位名称
统一社会信用代码
法定代表人
电话
注册地址
通讯地址及邮编
开户银行
银行账号
项目联系人
联系人电话
联系人手机
E-mail
工作基础

园区产业基础
园区主要产业
园区属地企业	家	其中中小微企业	家
拥有有效专利企业	家	其中中小微企业	家
拥有注册商标企业	家	其中中小微企业	家
知识产权试点

示范单位	家	国家级	家
市级	家
区级	家
知识产权管理机制（统计至2023年底）
知识产权组织

协调工作机制
管理机构
专业人员数
专利商标管理系统
国内有效发明专利	件	注册商标	件
知识产权工作经费

（万元）	2021年	2022年	2023年
知识产权服务成效（2021-2023年）
知识产权服务举措
知识产权质押融资	笔	知识产权保险	笔
专利许可	次	专利转让	次
PCT专利申请	件	专利产品备案企业	家
项目工作方案

（项目目的意义、工作内容、保障措施等）
项目实施计划

（按照月度计划填写）

项目预期目标及成果形式

（目标明确、可量化）
项目参与人员

项目负责人： （签字）
姓名
学历
身份证号码
所在部门
职务
现从事专业
手机
电子邮箱
项目主要人员
姓 名	性别	年龄	职务/职称	专业	在本项目中承担的任务	所在单位
可续行
经费预算

项目总金额
财政资金
自筹资金
经费预算
序号	支出内容	金额	依据	来源
1
明确区分财政资金与

自筹资金
2
3
可续行
八、单位意见

本单位符合项目申报条件，承诺所提供资料真实有效，并承担可能引起的一切后果。同意申报。

承担单位： （签章）

参加单位： （签章）