附件三

境外仲裁业务机构拟任工作人员登记表（样表）

一、基本信息

中文姓名
(2寸照片)
外文姓名
国 籍
出生日期	年 月 日
性 别
证件类别
证件号码
联系电话
电子邮箱
通讯地址
在本市居住地/实际居住地：

拟任期限	年 月 日至 年 月 日止
工作职责范围:

二、教育经历

日期	学校	学历/学位
三、工作经历

日期	机构名称	职务
四、简历

（可另附页）

本人目前未在任何其他组织或机构任职，亦未与任何其他用人单位存在劳动关系。

本人承诺上述信息真实有效，如有不符,将承担相应法律责任，信息如有变动将及时备案。

本人签名：

拟任负责人签名：

日期： 年 月 日