附件2：

上海市民防工程和普通地下室使用变更申报表

权属人：（盖章） 统一社会信息代码： □市级 □区级 年 月 日

备案申报单位名称
单位性质	□ 所有权人 □投资单位 □物业管理单位
联 系 人
法人代码/

身份证号码
联系电话
物业管理单位名称
联 系 人
法人代码/

身份证号码
联系电话
法定代表人 (负责人)
证件

类型	□身份证 □护照

□军官证 □其它	证件号码
工程名称
工程所属街道
工程地址	区 街（路） 弄 号
地下层数	□地下1层 □地下2层 □地下3层 □其它
民 防

建筑面积	平方米	民 防 使用面积	平方米
普通地下室建筑面积	平方米	普通地下室使用面积	平方米
备案用途	□商场 □餐饮 □住宿 □娱乐场所 □办公场所

□机动车库□ 非机动车库 □生产仓储 □教育培训 □其 它
使用性质	□自用 □租借（期限： 年 月 日 --- 年 月 日
实际用途	(商 场 （数量： 个,民防面积： 平方米，普通地下室面积： 平方米）

□餐 饮 （数量： 个,民防面积： 平方米，普通地下室面积： 平方米）□住 宿 （数量： 个,民防面积： 平方米，普通地下室面积： 平方米）□娱乐场所 （数量： 个,民防面积： 平方米，普通地下室面积： 平方米）□办公场所（数量： 个,民防面积： 平方米，普通地下室面积： 平方米）

□机动车库（数量： 个,民防面积： 平方米，普通地下室面积： 平方米）□非机动车库（数量： 个,民防面积： 平方米，普通地下室面积： 平方米）

□生产仓储（数量： 个,民防面积： 平方米，普通地下室面积： 平方米）□教育培训（数量： 个,民防面积： 平方米，普通地下室面积： 平方米）

□其 它 （数量： 个,民防面积： 平方米，普通地下室面积： 平方米）
提供材料清单	□l、《上海市民防工程使用备案表》；

□2、《上海市地下工程信息登记表》；

□3、住建部门《建筑工程综合竣工验收合格通知书》或不动产权证书；

□4、工程租赁合同、工程使用协议书或委托管理文件（非工程所有权人直接使用的工程需提供）；

□5、法定代表人和经办人身份证明（或其委托人身份证明）。物业管理单位申报的还应当提交委托管理协议；

□6、相关消防许可或备案文件；

□7、按照国家和行业有关法规，合法经营的承诺书。

（以上材料除《民防工程使用备案表》外均提供复印件，同时携带原件备查）
申 报 单 位 承 诺 书

1．本人（单位）已了解民防工程和普通地下室安全使用管理的相关规定，承担使用安全责任，并承诺履行规定义务，否则由此造成的一切后果由本人（单位）承担。

2．本备案表格所填内容正确无误，所提交的所有证明材料真实有效。如有虚假由本人（单位）承担法律责任。

法定代表人（签名）：

单位（公章）

年 月 日
登记备案日期	年 月 日