各区医疗保险事务中心，各医保定点医疗机构：
根据《关于印发〈上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）〉的通知》（沪医保医管发〔2023〕7号）和《关于落实人社部谈判药品仿制药纳入〈上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）〉有关事项的通知》（沪人社医〔2018〕90号）等文件规定，经市医疗保障局审定，现公布部分药品纳入本市医保支付后参保人员个人定额自负标准（见附件）。
本通知自2023年11月30日起执行。
特此通知。
附件：部分药品纳入本市医保支付后参保人员个人定额自负标准
上海市医疗保险事业管理中心
2023年11月27日
附件：
部分药品纳入本市医保支付后参保人员个人定额自负标准
序号 |
调整类型 |
药品名称 |
剂型 |
包装单位 |
规格 |
个人定额 自负标准（元） |
备注 |
1 |
新增 |
厄洛替尼 |
片剂 |
盒 |
150mg*10片/板*1板/袋*2袋/盒 |
70 |
江苏豪森药业集团有限公司 |
2 |
新增 |
厄洛替尼 |
片剂 |
盒 |
150mg*10片/板×1板/袋×1袋/盒 |
30 |
江苏豪森药业集团有限公司 |
3 |
新增 |
硼替佐米 |
注射剂 |
瓶 |
1mg/瓶/盒 |
180 |
江苏豪森药业集团有限公司 |
4 |
新增 |
硼替佐米 |
注射剂 |
瓶 |
3.5mg/瓶/盒 |
480 |
江苏豪森药业集团有限公司 |
5 |
新增 |
氟维司群 |
注射剂 |
盒 |
5ml：0.25g/支*2支/盒 |
1100 |
四川汇宇制药股份有限公司 |
6 |
新增 |
氟维司群 |
注射剂 |
盒 |
5ml：0.25g/支*2支/盒 |
1100 |
Dr. Reddy's Laboratories Limited |
7 |
新增 |
氟维司群 |
注射剂 |
盒 |
5ml：0.25g/支*2支/盒 |
1090 |
山东新时代药业有限公司 |
8 |
新增 |
氟维司群 |
注射剂 |
盒 |
5ml:0.25g/瓶*2瓶/盒 |
1070 |
齐鲁制药有限公司 |
9 |
新增 |
来那度胺 |
胶囊 |
盒 |
10mg*7粒/板*3板/袋*1袋/盒 |
740 |
齐鲁制药有限公司 |
10 |
新增 |
利妥昔单抗 |
注射剂 |
盒 |
100mg/10ml/瓶*1瓶/盒 |
300 |
正大天晴药业集团南京顺欣制药有限公司 |
11 |
新增 |
尼洛替尼 |
胶囊 |
盒 |
200mg*8粒/板*每盒15板 |
2630 |
苏州特瑞药业股份有限公司 |
12 |
新增 |
尼洛替尼 |
胶囊 |
盒 |
150mg*8粒/板*每盒15板 |
2110 |
苏州特瑞药业股份有限公司 |
13 |
新增 |
尼洛替尼 |
胶囊 |
盒 |
0.15g/粒*40粒/瓶*1瓶/盒 |
700 |
齐鲁制药有限公司 |
14 |
新增 |
尼洛替尼 |
胶囊 |
盒 |
0.2g*40粒/瓶*1瓶/盒 |
870 |
齐鲁制药有限公司 |
15 |
新增 |
培唑帕尼 |
片剂 |
瓶 |
0.2g*30片/瓶 |
740 |
上海创诺制药有限公司 |
16 |
新增 |
曲妥珠单抗 |
注射剂 |
盒 |
150mg/瓶*1瓶/盒 |
470 |
正大天晴药业集团南京顺欣制药有限公司 |
17 |
调整 |
索拉非尼 |
片剂 |
盒 |
0.2g*60片/盒 |
2850→2670 |
Bayer AG |
说明：“序号”1-16为新增个人定额自负标准的药品；“序号”17为调整个人定额自负标准的药品