各区医疗保险事务中心，各医保定点医疗机构：
根据《关于印发〈上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）〉的通知》（沪医保医管发〔2023〕7号）和《关于落实人社部谈判药品仿制药纳入〈上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）〉有关事项的通知》（沪人社医〔2018〕90号）等文件规定，经市医疗保障局审定，现公布新增硼替佐米等药品纳入本市医保支付后参保人员个人定额自负标准（见附件）。
本通知自2023年8月15日起执行。
特此通知。
附件：部分药品纳入本市医保支付后参保人员个人定额自负标准
上海市医疗保险事业管理中心
2023年8月4日
附件：
部分药品纳入本市医保支付后参保人员个人定额自负标准
序号 |
调整类型 |
药品名称 |
剂型 |
包装单位 |
规格 |
个人定额 自负标准（元） |
备注 |
1 |
新增 |
硼替佐米 |
注射剂 |
盒 |
3.5mg/瓶*1瓶/盒 |
450 |
四川汇宇制药股份有限公司 |
2 |
新增 |
硼替佐米 |
注射剂 |
盒 |
1.0mg/瓶*1瓶/盒 |
170 |
四川汇宇制药股份有限公司 |
3 |
新增 |
阿法替尼 |
片剂 |
盒 |
40mg*7片/板/盒 |
480 |
江西山香药业有限公司 |
4 |
新增 |
阿法替尼 |
片剂 |
盒 |
30mg*7片/板/盒 |
390 |
江西山香药业有限公司 |
5 |
新增 |
贝伐珠单抗 |
注射剂 |
盒 |
100mg (4ml)/瓶*1瓶/盒 |
290 |
正大天晴药业集团南京顺欣制药有限公司 |
6 |
新增 |
达沙替尼 |
片剂 |
盒 |
50mg*14片/盒 |
430 |
山东新时代药业有限公司 |
7 |
新增 |
氟维司群 |
注射剂 |
盒 |
5ml：0.25g/支*2支/盒 |
1110 |
杭州九源基因工程有限公司 |
8 |
新增 |
来那度胺 |
胶囊 |
盒 |
25mg*7粒/板*3板/盒 |
400 |
江苏豪森药业集团有限公司 |
9 |
新增 |
来那度胺 |
胶囊 |
盒 |
25mg*7粒/板*3板/盒 |
890 |
石药集团欧意药业有限公司 |
10 |
新增 |
培唑帕尼 |
片剂 |
瓶 |
0.2g*30片/瓶*1瓶/盒 |
760 |
南京正大天晴制药有限公司 |
11 |
新增 |
培唑帕尼 |
片剂 |
盒 |
0.2g*30片/瓶/盒 |
740 |
齐鲁制药有限公司 |