各区医疗保障局，各定点医疗机构：
为进一步减轻本市基本医疗保险参保人员医疗费用负担，经研究，现将部分新增医疗服务项目（以下简称新项目）纳入本市基本医疗保险支付范围，现就有关事项通知如下：
一、项目范围
将“超声全自动断层容积成像术”等48项医疗服务项目纳入本市基本医疗保险支付范围，并调整部分项目价格，具体见附件。
二、支付办法
纳入本市医保支付范围的新项目按照医保支付类别分为甲、乙两类。甲类为基本医疗保险准予支付费用的医疗服务项目，乙类为基本医疗保险支付部分费用的医疗服务项目。参保人员使用甲类项目发生的费用，由基本医疗保险按规定支付；使用乙类项目发生的费用，由参保人员自负一定比例费用后，再由基本医疗保险按规定支付。
部分诊疗项目探索按绩效支付，具体办法另行制定。
三、有关事项
（一）本市职工医保参保人员进行有关治疗发生的自负费用，可以按照本市医保综合减负有关规定纳入综合减负。
（二）本市城乡居民基本医疗保险参保人员执行新项目分类自负政策
（三）老红军、离休干部、一至六级残疾军人进行有关治疗发生的费用不实行分类自负。
（四）各定点医疗机构应严格执行诊疗规范，做到因病施治，合理治疗，规范收费，减少浪费。做好项目明细和费用上传工作，确保参保人员能及时享受待遇。执行中发现的问题及时向市、区医疗保障局反馈。
本通知自2022年1月17日起执行。
附件：纳入本市基本医疗保险支付范围新项目名单
上海市医疗保障局
2022年1月12日
附件
纳入本市基本医疗保险支付范围新项目名单
序号 |
项目编码 |
支付类别 |
项目名称 |
计价单位 |
收费标准 |
自负比例 |
限定支付范围 |
1 |
N20000028 |
甲 |
超声全自动断层容积成像术 |
侧 |
108 |
||
2 |
N20000033 |
甲 |
降钙素原测定（免疫荧光法） |
次 |
80 |
||
3 |
N20000034 |
甲 |
中医舌脉面信息采集体质辨识技术 |
次 |
60 |
||
4 |
N20000040 |
甲 |
EB病毒Rta蛋白IgG检测 |
次 |
72 |
||
5 |
N20000045 |
甲 |
丙型肝炎核心抗原测定 |
次 |
54 |
||
6 |
N20000052 |
甲 |
高频超声周围神经形态功能评估 |
次 |
200 |
||
7 |
N20000069 |
甲 |
半乳甘露聚糖检测（ELISA）法 |
次 |
135 |
||
8 |
N20000071 |
甲 |
婴幼儿经皮肢体氧分压、二氧化碳分压测定 |
日 |
150 |
||
9 |
N30000006 |
甲 |
尖锐湿疣局部细胞毒疗法 |
次 |
20 |
||
10 |
N30000040 |
甲 |
虚拟CT导航手术系统 |
次 |
400 |
||
11 |
N30000044 |
甲 |
心肌缺血体外冲击波治疗术 |
次 |
1500 |
||
12 |
N30000045 |
甲 |
头颈部神经术中监测 |
次 |
128 |
||
13 |
N30000049 |
甲 |
药物溶甲术 |
每甲 |
150 |
||
14 |
N30000050 |
甲 |
病甲磨削术 |
每甲 |
120 |
||
15 |
N30000057 |
甲 |
耳石诊治术（转椅辅助） |
次 |
800 |
||
16 |
N30000061 |
甲 |
内镜色素检查 |
次 |
320 |
||
17 |
H20000001 |
甲 |
Xpert结核分枝杆菌rpoB基因和突变检测 |
次 |
450 |
||
18 |
H20000003 |
甲 |
脂蛋白相关磷脂酶A2检测 |
次 |
35 |
||
19 |
H20000005 |
甲 |
真菌荧光染色检测 |
次 |
48 |
||
20 |
H20000027 |
甲 |
总Ⅰ型胶原氨基端延长肽测定 |
次 |
64 |
||
21 |
H30000005 |
甲 |
经皮颈（内）动脉慢性闭塞开通术 |
次 |
2000 |
||
22 |
H30000006 |
甲 |
经皮硬脑膜动静脉瘘栓塞术 |
次 |
2000 |
||
23 |
H30000008 |
甲 |
经皮颅内动脉慢性闭塞开通术 |
次 |
1800 |
||
24 |
H30000010 |
甲 |
急性脑梗死静脉溶栓技术 |
病例 |
1200 |
||
25 |
H30000015 |
甲 |
热牙胶根管充填术 |
根管 |
290 |
||
26 |
N20000015 |
乙 |
心肌型脂肪酸结合蛋白 |
次 |
110 |
10% |
|
27 |
N20000051 |
乙 |
区域热循环灌注热疗 |
次 |
1200 |
20% |
|
28 |
N20000061 |
乙 |
可溶性生长刺激表达基因蛋白2（ST2）检测 |
次 |
180 |
20% |
|
29 |
N20000064 |
乙 |
粪便钙卫蛋白定量检测 |
次 |
75 |
20% |
|
30 |
N20000065 |
乙 |
Septin9基因甲基化检测 |
次 |
780 |
20% |
限大肠、结直肠癌 |
31 |
N20000066 |
乙 |
抗缪勒管激素（AMH）检测 |
次 |
182 |
20% |
|
32 |
N20000073 |
乙 |
唾液酸化糖链抗原（KL-6）检测（化学发光法） |
次 |
144 |
20% |
|
33 |
N20000074 |
乙 |
艰难梭菌抗原（GDH）及毒素A/B检测（免疫层析法） |
次 |
144 |
20% |
|
34 |
N20000075 |
乙 |
免疫球蛋白游离轻链测定 |
次 |
180 |
10% |
|
35 |
N30000004 |
乙 |
结扎速血管切割闭合系统 |
次 |
1350 |
20% |
|
36 |
N30000012 |
乙 |
内镜粘膜下剥离术 |
次 |
500 |
10% |
|
37 |
N30000024 |
乙 |
机器人X射线立体定向放射治疗（射波刀） |
次 |
首次12800，以后每次8000，一个疗程不超过40000元 |
20% |
限神经系统疾病 |
38 |
N30000033 |
乙 |
LED窄谱红光治疗 |
次 |
120 |
20% |
|
39 |
N30000035 |
乙 |
富血小板血浆疗法 |
次 |
500 |
20% |
|
40 |
N30000059 |
乙 |
经颅重复磁刺激治疗脑卒中 |
次 |
88 |
20% |
|
41 |
H20000004 |
乙 |
抗磷脂酶A2受体抗体(PLA2R)测定（ELISA法） |
次 |
160 |
20% |
|
42 |
H20000016 |
乙 |
肝素结合蛋白测定（荧光免疫法） |
次 |
180 |
20% |
|
43 |
H20000019 |
乙 |
自身免疫性肌炎抗体谱测定（免疫印迹法） |
次 |
380 |
20% |
|
44 |
H30000001 |
乙 |
超选择脑动脉腔内血栓取出术 |
次 |
5100 |
10% |
|
45 |
H30000009 |
乙 |
经皮颅内动脉血流导向装置植入术 |
次 |
2000 |
10% |
|
46 |
H30000011 |
乙 |
超声高频外科集成系统辅助技术 |
次 |
800 |
10% |
|
47 |
H30000012 |
乙 |
经导管主动脉瓣置换术（TAVR） |
次 |
5200 |
10% |
|
48 |
H30000016 |
乙 |
分娩镇痛（椎管内阻滞或静脉镇痛） |
次 |
1800，超过4小时，每小时加收200元，最高不超过2600元 |
20% |