市医疗保险事业管理中心，各区医疗保障局，各定点医药机构：
为进一步优化职工医保门诊保障待遇，全面落实《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（沪府办规〔2021〕18号）相关改革任务部署，经市政府同意，现就职工基本医疗保险2023医保年度（2023年7月1日至2024年6月30日）有关事项通知如下：
一、关于门急诊年度待遇
2023职工医保年度，适当调整在职职工和退休人员门急诊自负段标准和共负段报销比例，具体如下表：
参保对象 |
自负段标准（元） |
共负段报销比例 |
|||
一级 |
二级 |
三级 |
|||
在职职工 |
500 |
80% |
75% |
70% |
|
退休人员 |
2001年1月1日后退休 |
300 |
85% |
80% |
75% |
2000年12月31日前退休 |
200 |
90% |
85% |
80% |
|
二、关于住院年度待遇
2023职工医保年度，住院起付标准、报销比例继续按照2022年度标准执行，不作调整，具体如下表：
参保对象 |
住院起付标准 （元） |
报销比例 |
|
在职职工 |
1500 |
85% |
|
退休人员 |
2001年1月1日后退休 |
1200 |
92% |
2000年12月31日前退休 |
700 |
||
三、关于统筹基金最高支付限额
职工医保统筹基金用于支付门急诊、住院、门诊大病、家庭病床，以及纳入门诊统筹管理的定点零售药店等发生的医疗费用。2023医保年度，职工医保统筹基金的最高支付限额从59万元提高到61万元；统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，仍由地方附加医疗保险基金支付80%，其余部分由职工自负。
四、关于个人账户计入标准
2023医保年度，本市职工医保在职职工本人参保缴费基数的2%部分全部计入个人账户，退休人员个人账户计入仍按2022医保年度标准执行，具体如下表：
参保对象 |
计入标准（元） |
|
在职职工 |
本人参保缴费基数的2% |
|
退休人员 |
74岁以下 |
1680 |
75岁以上 |
1890 |
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五、其他事项
（一）2023年6月30日之前，已办妥出院（含急诊观察室留院观察，下同）手续的参保人员，各定点医疗机构应当在6月30日之前进行出院费用网上结算；住院或开设家庭病床时间已满6个月的参保人员，各定点医疗机构应当在6月30日之前进行在院或在床的网上结算。
（二）各定点医药机构和相关部门应做好2023医保年度转换有关事项的宣传解释工作。
（三）为配合2023医保年度转换工作，本市医保计算机系统将在部分时段内暂停联网结算，具体时间由市医疗保险事业管理中心另行通知。
（四）本通知自2023年6月20日起实施，有效期至2024年6月30日。
特此通知，请遵照执行。
上海市医疗保障局
2023年6月19日