各区医疗保险事务中心，各医保定点医疗机构：
根据《关于印发〈上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）〉的通知》（沪医保医管发〔2021〕45号）和药品集中采购中选结果等文件，经市医疗保障局审定，现公布部分药品纳入本市医保支付后参保人员个人定额自负标准（见附件）。
本通知自2022年11月22日起执行。
特此通知。
附件：部分药品纳入本市医保支付后参保人员个人定额自负标准
上海市医疗保险事业管理中心
2022年11月16日
附件：
部分药品纳入本市医保支付后参保人员个人定额自负标准
序号 |
调整类型 |
药品名称 |
剂型 |
包装单位 |
规格 |
个人定额 自负标准（元） |
备注 |
1 |
新增 |
阿法替尼 |
片剂 |
盒 |
20mg*7片/板/袋*1袋/盒 |
10 |
扬子江药业集团有限公司 |
2 |
新增 |
阿法替尼 |
片剂 |
盒 |
30mg*7片/板/袋*1袋/盒 |
20 |
扬子江药业集团有限公司 |
3 |
新增 |
阿法替尼 |
片剂 |
盒 |
30mg*10片/板*3板/袋/盒 |
60 |
江苏豪森药业集团有限公司 |
4 |
新增 |
阿法替尼 |
片剂 |
盒 |
40mg*10片/板*3板/袋/盒 |
70 |
江苏豪森药业集团有限公司 |
5 |
新增 |
厄洛替尼 |
片剂 |
盒 |
150mg*7片/板*1板/盒 |
10 |
山东孔府制药有限公司 |
6 |
新增 |
舒尼替尼 |
胶囊 |
瓶 |
25mg*28粒/瓶 |
120 |
齐鲁制药(海南)有限公司 |
7 |
新增 |
舒尼替尼 |
胶囊 |
瓶 |
37.5mg*28粒/瓶 |
170 |
齐鲁制药(海南)有限公司 |
8 |
新增 |
舒尼替尼 |
胶囊 |
瓶 |
50mg*28粒/瓶 |
210 |
齐鲁制药(海南)有限公司 |
9 |
调整 |
阿法替尼 |
片剂 |
盒 |
30mg*7片/盒 |
330→390 |
Boehringer Ingelheim International GmbH |
10 |
调整 |
阿法替尼 |
片剂 |
盒 |
40mg*7片/盒 |
420→490 |
Boehringer Ingelheim International GmbH |
11 |
调整 |
阿法替尼 |
片剂 |
盒 |
40mg*14片/盒 |
670→950 |
齐鲁制药有限公司 |
12 |
调整 |
阿法替尼 |
片剂 |
盒 |
40mg*7片/盒 |
340→490 |
齐鲁制药有限公司 |
13 |
调整 |
阿法替尼 |
片剂 |
盒 |
30mg*30片/瓶 |
1190→1590 |
齐鲁制药有限公司 |
14 |
调整 |
阿法替尼 |
片剂 |
盒 |
40mg*30片/瓶 |
1490→1990 |
齐鲁制药有限公司 |
15 |
调整 |
阿法替尼 |
片剂 |
盒 |
30mg*14片/盒 |
540→760 |
齐鲁制药有限公司 |
16 |
调整 |
阿法替尼 |
片剂 |
盒 |
30mg*7片/盒 |
270→390 |
齐鲁制药有限公司 |
17 |
调整 |
阿法替尼 |
片剂 |
盒 |
30mg*7片/板*1板/盒 |
260→390 |
正大天晴药业集团股份有限公司 |
18 |
调整 |
阿法替尼 |
片剂 |
盒 |
40mg*7片/板*1板/盒 |
330→490 |
正大天晴药业集团股份有限公司 |
19 |
调整 |
阿法替尼 |
片剂 |
盒 |
30mg*7片/板/盒 |
230→390 |
石药集团欧意药业有限公司 |
20 |
调整 |
阿法替尼 |
片剂 |
盒 |
40mg*7片/板/盒 |
290→490 |
石药集团欧意药业有限公司 |
21 |
调整 |
厄洛替尼 |
片剂 |
盒 |
150mg*10片/板*3板/盒 |
540→40 |
湖南科伦制药有限公司 |
22 |
调整 |
厄洛替尼 |
片剂 |
盒 |
150mg*10片/板*1板/盒 |
180→10 |
湖南科伦制药有限公司 |
23 |
调整 |
厄洛替尼 |
片剂 |
盒 |
100mg*30片/盒 |
530→590 |
Roche Registration GmbH（Delpharm Milano S.r.l.） |
24 |
调整 |
厄洛替尼 |
片剂 |
盒 |
0.15g*7片/板 |
150→190 |
上海创诺制药有限公司 |
25 |
调整 |
厄洛替尼 |
片剂 |
盒 |
150mg*7片/盒 |
170→190 |
Roche Registration GmbH(Delpharm Milano S.r.l.) |
26 |
调整 |
厄洛替尼 |
片剂 |
盒 |
150mg*10片/板×1板/袋×2袋/盒 |
110→190 |
江苏豪森药业集团有限公司 |
27 |
调整 |
厄洛替尼 |
片剂 |
盒 |
150mg*10片/板×1板/袋×1袋/盒 |
60→100 |
江苏豪森药业集团有限公司 |
28 |
调整 |
厄洛替尼 |
片剂 |
盒 |
150mg*每板7片*每盒1板 |
160→190 |
苏州特瑞药业股份有限公司 |
29 |
调整 |
厄洛替尼 |
片剂 |
盒 |
150mg*10片/板*1板/盒 |
210→270 |
南京力博维制药有限公司 |
30 |
调整 |
厄洛替尼 |
片剂 |
盒 |
0.1g*7片/板*2板/盒 |
240→280 |
深圳信立泰药业股份有限公司 |
31 |
调整 |
厄洛替尼 |
片剂 |
盒 |
0.15g*7片/板*1板/盒 |
170→190 |
深圳信立泰药业股份有限公司 |
32 |
调整 |
舒尼替尼 |
胶囊 |
瓶 |
12.5mg*28粒/瓶 |
500→70 |
齐鲁制药(海南)有限公司 |
33 |
调整 |
舒尼替尼 |
胶囊 |
盒 |
12.5mg*7粒/板*1板/袋*2袋/盒 |
410→60 |
江苏豪森药业集团有限公司 |
34 |
调整 |
舒尼替尼 |
胶囊 |
盒 |
12.5mg*28粒/瓶*1瓶/盒 |
760→1280 |
正大天晴药业集团股份有限公司 |
35 |
调整 |
舒尼替尼 |
胶囊 |
瓶 |
12.5mg/粒*30粒/瓶 |
800→1330 |
湖南科伦制药有限公司 |
36 |
调整 |
舒尼替尼 |
胶囊 |
瓶 |
12.5mg*28粒/瓶/盒 |
1300→1510 |
Pfizer Europe MA EEIG(Pfizer Italia S.r.l.) |
37 |
调整 |
吉非替尼 |
片剂 |
盒 |
250mg*10片/1板/盒 |
120→110 |
AstraZeneca AB (Kagamiishi Plant，Nipro Pharma Corporation)（阿斯利康制药有限公司分包装） |
说明：“序号”1-8为新增个人定额自负标准的药品；“序号”9-37为调整个人定额自负标准的药品。