上海市松江区人民政府办公室关于
转发《松江区社区卫生服务能力提升
工作方案（2023-2025）》的通知
经区政府第40次常务会议审议通过，现将《松江区社区卫生服务能力提升工作方案（2023-2025）》转发给你们，请认真遵照执行。
2023年8月25日
松江区社区卫生服务能力提升工作方案（2023-2025）
根据《进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案》、《上海市卫生健康改革发展“十四五”规划》、《关于开展上海市公立医院高质量发展试点工作的通知》、《松江区贯彻落实<中共上海市委 上海市人民政府关于完善重大疫情防控体制机制健全公共卫生应急管理体系的若干意见>的实施意见》和《松江区卫生健康发展“十四五”规划》等相关文件精神，为进一步增强本区基层医疗卫生服务能级，推动基层卫生健康工作高质量发展，特制定本方案。
一、总体要求
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，贯彻落实国家和本市推进公立医院高质量发展相关部署和要求，坚持以人民健康为中心，加强党对公立医院的全面领导，坚持政府主导、公益性为导向，坚持“医防融合、全专联合、医养结合、平战结合”，优化社区卫生服务中心平台功能，进一步明确社区卫生服务中心功能定位，拓展服务内涵，创新服务模式，强化服务支持，提升服务水平，积极打造与“人民向往的新城”相匹配的高质量社区卫生服务，树立社区卫生服务中心高质量发展的“松江品牌”，提高广大人民群众和医务人员的获得感和满意度，实现公立医院高质量发展和松江新城“科创、人文、生态”建设的深度融合。
（二）基本原则
1.政府主导，系统推进
以区域为单位，发挥社区卫生服务中心所在街镇政府在社区卫生服务体系规划、机构设置、保障运行中的主体责任，根据城乡不同区域，合理优化社区卫生服务机构布局，缩小服务半径，让群众就近获得系统、连续、优质的卫生健康服务。
2.医防融合，协同发展
科学统筹区域医疗资源，根据区域居民需求，加强社区卫生服务机构以全科（含中医，下同）为基础，常见病多发病规范诊疗为特点的基本医疗服务能力，提高基本和重大公共卫生服务质量和效率。整合基本医疗与公共卫生服务，充分发挥中医药特色和优势，提升以人为核心的综合健康管理服务能级，为群众提供全方位、全周期、一体化的综合服务。
3.信息引领，创新发展
推进基层卫生信息基础设施智慧化升级，促进社区卫生服务信息化生产平台各生产环节互联互通，实现医疗资源上下对接、信息互认、业务协同。强化管理平台信息数据动态采集，加强信息化助力提升管理精细化水平。加强移动互联网等先进技术应用，加强互联网+应用场景建设，促进服务模式转变和服务流程规范，提升社区卫生服务能力和管理效率。
4.科研驱动，增效提质
强化社区卫生服务中心全科医生执业平台的作用，积极引进科研高端人才，深化与知名高校和医疗机构合作，实施人才发展计划，加强科研人才培育，不断提升社区卫生服务中心科研能力。强化科研管理水平，加强医、学、研联动与科研成果转化，构建医学学科和人才高地，打造基层卫生服务品牌。
二、工作目标
通过三年社区卫生服务能力提升行动，加快资源配置和治理创新，推进社区卫生服务高质量发展，建设布局合理、设施完善、功能完备、服务优质的现代化社区卫生服务体系，不断提升社区卫生服务能力，让人民群众就近获得更加公平可及、系统连续的基本医疗卫生服务，助力韧性城市建设，努力让人民群众更满意。具体目标是：
（一）服务网络布局更加完善。坚持政府主导，科学合理规划设置基层医疗卫生机构，织牢织密基层医疗卫生服务网底。到2025年，社区卫生服务设施15分钟慢行可达覆盖率达90%以上。
（二）基本医疗服务能力再上新台阶。到2025年，实现社区医疗服务横向同质化，社区常见病诊疗服务与上级医院纵向同质化水平显著提升，康复护理服务能力逐步增强，社区门诊量占本区常住居民门诊总量的比例达40%以上，逐步夯实基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。
（三）公共卫生服务能力不断提升。到2025年，社区健康管理中心实现社区卫生服务中心全覆盖，社区基本和重大公共卫生服务管理指标全面达标，传染病、慢性病防控和健康管理能力显著提升。
（四）社区成为中医服务主阵地。到2025年，中医特色专病（专科）服务实现社区卫生服务中心全覆盖，社区卫生服务站和村卫生室中医药服务能力明显提升，社区中医药特色优势进一步发挥。
三、主要任务
（一）优化功能定位
1.强化优质可及的基本医疗服务功能。以全科服务为导向，提升社区常见病、多发病的诊疗、鉴别诊断和分诊、转诊服务能力。社区门诊以全科为主，提升中医诊疗和急救服务水平，因地制宜、分类管理、稳步推进，到2025年，基本实现门诊适宜外科小手术社区全覆盖。住院治疗以康复、护理、安宁疗护为主，拓展家庭病床服务。强化社区卫生服务站（村卫生室）常见病、多发病的简易诊疗、巡诊和中医药服务等。
2.强化医防融合的公共卫生网底功能。依托第六轮公共卫生体系建设三年行动计划，加强社区公共卫生应急处置能力建设，完善社区发热门诊（哨点诊室）功能，强化社区卫生服务站（村卫生室）传染病疫情报告制度，提升重大传染病社区预警能力和应急医疗救治能力，协同做好社区疫情调查处置。聚焦失能失智老年人、发育障碍儿童、孕产妇、肿瘤患者、精神障碍患者等重点人群和主要慢性病，坚持医防融合，强化社区综合防治。
3.强化以人为中心的健康管理服务功能。依托社区卫生服务中心，以居民电子健康档案为基础，汇集居民各类健康信息，建立以人为中心的全生命周期健康管理模式，打造居民健康信息收集、健康评估、健康指导、签约服务为一体的一站式健康管理服务。通过线上与线下服务结合的方式，逐步形成居民就医新流程，不断提高居民健康自我管理意识和家庭医生签约服务水平。
4.强化重点人群的康复护理服务功能。发展门诊、住院、居家相结合的社区康复服务。为有康复需求的老年人、儿童、残疾人、肢体功能障碍、术后康复、慢性病康复等人群及上级医院下转患者，提供功能评定、康复治疗和护理、转诊等服务。对符合条件的行动不便、失能失智老年人和残疾人等，提供家庭病床出诊、居家康复护理和巡诊服务。
5.推进基本医疗服务同质化。依托现有管理体系和专业力量，以社区医疗同质化为切入点，加强卫生技术评估与循证决策专业能力建设。落实本市社区医疗服务基本病种清单。完善技术目录和临床路径，强化临床路径应用的培训、考核与管理。加快推动人工智能辅助诊断在社区卫生服务机构的应用，提升社区医生疾病诊断能力。推进康复、护理服务同质化。以高血压、糖尿病、慢阻肺等社区常见病为切入点，开展社区诊疗服务与上级医院纵向同质化试点。（责任部门、单位：区卫生健康委、区科委、各街镇、经开区管委会）
6.深化“全专结合”服务模式。在全科诊疗的基础上，强化儿科、口腔科、康复科、临终关怀科等专科能力建设和公共卫生特色科室建设。鼓励开设专病门诊，让患者在家门口享受优质全专诊疗服务，增强居民的信任度。形成“一社区一品牌”的社区诊疗特色地图。（责任部门、单位：区卫生健康委、区医保局）
7.推进“三大中心”建设。推进社区卫生服务中心“康复中心”“护理中心”与“健康管理中心”功能建设，提升社区重点专项服务能力。结合社区卫生服务中心实际情况和不同辖区特点，因地制宜，分步分层推进建设。建立和完善“三大中心”运行管理和评价机制，探索与上级医院功能互补、上下联动、运行高效的服务模式，形成具有一定特色、辐射一定区域、居民普遍认同的家门口的康复、护理和健康管理服务。（责任部门、单位：区卫生健康委、区财政局、区医保局）
8.提升中医药服务能力。开展海派特色中医专病（专科）进社区行动，推进社区中医特色品牌建设，积极推进“陆瘦燕针灸传承研究中心松江分中心”工作室建设，加强区级名中医工作室建设工作，打造一批中医名医名科。探索推进上海中医药大学附属社区卫生服务中心建设。到2025年底，社区卫生服务中心中医馆服务能力提升建设完成率不低于40 %，社区卫生服务站中医阁建设完成率不低于50%，村卫生室建设完成率不低于20%。开展中医药特色示范社区卫生服务站（村卫生室）建设，到 2025 年，确保各街镇至少有 1 家中医药特色示范社区卫生服务站（村卫生室），并加强对中医药示范社区卫生服务站建设与运行的督导与评价。（责任部门、单位：区卫生健康委、区财政局）
9.优化门诊和转诊预约服务。在二级及以上医院推行非急诊预约服务制度，鼓励非急诊患者通过基层预约转诊就诊。加强门诊号源统筹管理，二、三级医院号源分配向社区倾斜，为社区预约上级号源提供支撑。运用信息化手段，在区域性医疗中心建立转诊工作责任制，在医院门诊总服务台设立服务专窗，对经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，优先就诊、优先检查、优先住院。家庭医生可开具并优先预约上级医院适宜检查检验项目。推进社区与上级医院之间的双向转诊，并加强管理和考核，鼓励二、三级医院向社区转诊。（责任部门、单位：区卫生健康委、区科委）
10.推进医联体内资源下沉。强化医联体内各级医疗机构之间的分工协作，加大上级医院对社区卫生服务中心学科、人力、技术等支撑，建立信息数据统一归口和共享机制。推动医联体上级医院适宜科室专家下沉社区，巩固新冠救治期间专家下社区分片指导机制，鼓励在社区设立专家工作站。鼓励医联体牵头医院要为家庭医生或基层医疗卫生机构留出一定比例的门诊号源和住院床位。完善和强化康复、儿科等专科医联体机制建设，夯实上下协同、分诊有序、网底扎实的专科医疗服务体系。（责任部门、单位：区卫生健康委、区科委）
11.加强与医保、价格政策联动。落实执行基本医保基金增量向社区卫生服务机构倾斜，根据诊疗比例情况，动态调整社区卫生服务机构医保预算总额，积极落实按人头、按病种、按床日付费等医保支付机制。对合理控费的社区卫生服务机构，医保基金实行结余留用、合理超支分担。优化参保人员在社区和上级医院就诊的医保报销比例设置，引导居民就诊下沉。根据居民需求增加社区卫生服务项目，放宽技术准入。完善社区卫生服务价格目录，合理确定适宜项目价格并纳入医保支付。优先调整社区卫生服务项目价格，调价额度向社区倾斜。（责任部门、单位：区医保局、区卫生健康委）
（三）做实签约服务
12.扩大服务覆盖面。推进以家庭为单元的签约服务，改善居民体验，形成稳定的签约服务关系，落实家庭医生健康守门人责任。落实重点人群应签尽签，实施重点人群分类分级管理。将家庭医生签约服务延伸至养老机构，促进医养结合。推进企事业单位、产业园区、商务楼宇、校园等功能社区人群的签约服务，稳步扩大签约服务覆盖面。到2025年，本区常住居民家庭医生签约服务覆盖率达到45%。（责任部门、单位：区卫生健康委、区民政局、区教育局、各街镇、经开区管委会）
13.拓展服务内涵。拓展家庭医生签约服务内容，在全科服务基础上，结合居民需求，开展公共卫生、康复、护理、儿科、口腔等适宜服务。对签约居民开展健康评估，制定个性化健康管理方案，做好分类管理，开展健康指导与干预。利用市区两级“互联网+签约服务”平台，为签约居民提供互联网诊疗咨询和健康管理服务。（责任部门、单位：区卫生健康委、各街镇、经开区管委会）
14.充实服务力量。加强全科医生与公共卫生医师的分工协作，鼓励社会工作者、健康管理师、长护险护理员、志愿者等协助参与，形成家庭医生签约服务合力。支持社会办医疗机构和产业园区等功能社区内设医疗机构提供家庭医生签约服务，将符合条件且有意愿的纳入医保定点。（责任部门、单位：区卫生健康委、区医保局、各街镇、经开区管委会）
15.提升服务质量。建立和完善区级家庭医生签约服务质控机制，加强签约服务质量控制。优化签约服务质量评价机制，以有效签约、有效服务、有效健康管理、有效控费等为重点，完善评价指标体系，将评价结果与签约服务费等挂钩。（责任部门、单位：区卫生健康委、区医保局、区财政局、区人力资源社会保障局）
16.强化重点人群签约服务。结合家庭医生签约服务，做优65岁及以上老年人、儿童等重点人群健康管理。以完善65岁及以上老年人一人一档为重点，完成一年两次居家老人医养结合服务工作，关注老年人在康复、护理、心理关爱支持上的需求，巩固和丰富老年友善医疗机构创建成果。以积极申报创建全国第四届敬老文明号为契机，放大医疗卫生窗口单位敬老爱老助老的示范效应。积极创建第一批全国医养结合示范区，进一步完善社区与养老机构的签约服务协议。推进安宁疗护服务试点，进一步规范安宁疗护服务实施，推广人人关怀理念和生死教育，提升临终病人生命质量。做好儿童健康管理服务，深化松江区儿童早期发展基地建设，打造具有松江区特色的儿童早期发展服务模式，扩大儿童早期发展服务覆盖面，提升区域内儿童早期发展均等化水平。（责任部门、单位：区卫生健康委、区委宣传部、区民政局、区财政局、区精神文明办、各街镇、经开区管委会）
（四）优化资源配置
17.完善设施规划布局。根据《上海市社区卫生服务机构功能与建设指导标准》（沪卫规〔2020〕11号）《上海市松江区总体规划(2017-2035)》《上海市松江区新城单元规划》及各镇总体规划，逐步落实社区卫生服务设施点位布局。结合“15分钟社区生活圈”工作要求，在各街镇按需设置社区卫生服务站（村卫生室），完善社区卫生服务设施圈层布局 。（责任部门、单位：区卫生健康委、区发展改革委、区财政局、区规划资源局、区建设管理委、区民政局、各街镇、经开区管委会）
18.合理配置医疗设备。按照提升社区卫生服务能力的要求，加强社区检查检验设备配置，提供心电、影像、检验、超声等服务，加快推进除颤仪、心电监护仪、雾化仪、简易肺功能仪、供氧、中医诊疗等必备医疗设备配置，有条件的社区可配置无创呼吸机、CT等设备。暂时不具备条件的社区，可通过与上级医院或第三方专业机构签订服务合作协议，满足诊疗需求。加强医务人员操作培训，提升设备使用能力，提高利用率。（责任部门、单位：区卫生健康委、区财政局）
19.优化药品配备供应。放宽社区基本药物用药比例限制，扩展药物配备范围，加强与二、三级医院用药目录衔接，实现区域内医疗机构常见病用药目录一致。支持医疗机构中药制剂在符合条件的医联体内社区卫生服务机构调剂使用。加强上级医疗机构药师下沉社区开展用药指导和帮扶，加快区域处方前置审核中心建设，扩大试点范围，提升社区合理用药水平。强化互联网医疗平台功能，为保障社区用药提供补充渠道。基于“上海中药云”平台，开展区域中药审方，加强药事管理，强化中药饮片代煎配送及试点饮片可追溯全流程管理，确保中药饮片质量。（责任部门、单位：区卫生健康委、区财政局、区医保局、区市场监管局）
20.强化学科人才支撑。探索社区卫生服务中心作为医学院校临床教学基地或附属社区卫生服务中心。开展医学生定向免费培养。扩大社区公共卫生人员招录，区疾控机构新招录预防医学专业人员下沉社区3-6个月。完善社区医生继续教育和进修制度，加强全科、公共卫生和中医药服务能力培训，原则上社区医生每五年至上级医院进修或多点执业3-6个月。畅通和完善人才上下流动机制，选拔优秀的社区医生至上级医院多点执业，培养全科医学骨干人才。继续开展“委院合作”导师制培养项目，选派社区全科医生到上海市第一人民医院跟师学习。联合区科委开展松江区科技攻关项目，对社区卫生服务中心申报的科研项目给予立项倾斜。对社区非中医类别医务人员开展中医药技能培训，经考核合格后允许开展相应的中医药服务。（责任部门、单位：区卫生健康委、区科委、区人力资源社会保障局）
（五）完善治理机制
21.深化医防融合机制。推动社区公共卫生科室规范化建设，健全社区发热门诊（哨点诊室）、肠道门诊监测预警网络，建设儿童早期发展基地，做实社区心理咨询点。推动公共卫生专业机构、医院和社区卫生服务中心健康管理信息互联互通。加强公共卫生专业机构对社区卫生服务机构的业务指导和支撑，完善社区重点疾病多病共防模式。通过社区卫生服务中心衔接各级各类医疗资源，推进社区健康管理中心建设全覆盖，加强重点人群分类分级健康管理。推进居（村）委公共卫生委员会建设，建立常态化管理和应急管理动态衔接的基层公共卫生管理机制。（责任部门、单位：区卫生健康委、区民政局、各街镇、经开区管委会）
22.优化人事薪酬机制。根据社区卫生服务中心定编标准，结合新增床位数、诊疗服务下沉等因素，积极保障社区卫生服务机构人员紧缺岗位编制。加强区域内人员编制统筹使用，盘活用好存量编制。完善二、三级医院医生晋升职称前服务基层制度，对晋升职称前服务基层的上级医院医生进行区级统筹调配。鼓励上级医院医生通过医联体统筹或多点执业方式到基层服务。统筹平衡社区卫生服务机构与公立医院等医疗卫生机构绩效工资水平，稳步提高社区卫生服务机构绩效工资水平。在坚持收支两条线管理的基础上，加强绩效考核，重点向一线岗位医务人员倾斜，鼓励优绩优酬。（责任部门、单位：区卫生健康委、区人力资源社会保障局、区财政局、区委编办）
23.完善评价考核机制。以基本医疗、签约服务、转诊服务、健康管理、中医药服务、康复护理、公共卫生服务和合理控费等为考核重点，依托市级管理平台，建立包括服务能力、服务质量、服务满意度在内的社区卫生服务综合评价机制，做好指标监测，实现整体达标和服务能力全面提升，并将考核评价结果与医保支付、绩效核定等挂钩，促进社区卫生服务中心高质量发展。依托电子健康档案和电子病历系统，整合居民疾病诊疗和健康管理数据，实现社区卫生服务机构考核定量指标客观采集。细化全科医生临床能力考核要求，定期开展全科医生能力评估考核。完善公立医院考核和激励机制，引导二、三级医院支持社区提升诊疗服务能力。（责任部门、单位：区卫生健康委、区医保局、区人力资源社会保障局、区财政局、区科委）
24.强化数智赋能机制。完成本区社区卫生云建设和社区卫生服务中心云HIS建设，强化社区卫生服务数字底座，强化对电子健康档案的应用能力和区域互联互通水平，不断优化系统功能，促进康复中心、健康管理中心和护理中心业务与社区卫生服务原有服务无缝衔接。通过互联互通的电子健康档案结合大数据、人工智能为社区卫生服务能力提升赋能，在家庭医生辅助诊断、医学影像服务诊断、健康随访等领域探索人工智能应用支撑。逐步开展互联网诊疗、康复、护理等社区卫生服务。通过建成本区多学科远程会诊平台，为区域性医疗中心、医联体牵头医院与社区卫生服务中心的远程会诊提供便捷技术路径，到2025年，实现区域多学科远程会诊平台全覆盖。（责任部门、单位：区卫生健康委、区科委）
（六）强化保障措施
26.完善投入保障。完善财政投入，优化财政支出结构，财政支出向社区卫生服务机构倾斜。发挥财政资金、医保基金支付的引导作用，保障社区卫生服务中心公益性运行。完善政府主导、全社会参与的社区卫生多元化投入机制。（责任部门、单位：区财政局、区医保局、各街镇、经开区管委会）
27.强化宣传引导。加大家庭医生签约服务宣传引导力度，加强分级诊疗理念、社区特色服务项目和适宜技术的宣传，增加居民对社区卫生服务的认同感。培树家庭医生典型，提高全社会对社区医务人员的认可度，增进社区医务人员职业荣誉感。（责任部门、单位：区委宣传部、区精神文明办、区卫生健康委、各街镇、经开区管委会）
28.鼓励多方参与。完善街镇（村居）、公安派出所、社区卫生服务中心常态化联动机制。鼓励企事业单位、社会组织共同参与社区健康治理。（责任部门、单位：区民政局、区公安分局、区卫生健康委、各街镇、经开区管委会）
抄送：区委办公室，区人大常委会办公室，区政协办公室，区纪委 监委，区法院，区检察院，区群团。 |
上海市松江区人民政府办公室 2023年8月28日印发 |
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