关于《关于本市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》的政策解读

  一、《实施意见》出台的背景

  为积极落实党的二十大报告中“促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度”以及《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，贯彻国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号，以下简称《意见》）要求，本市形成《关于本市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（以下简称《实施意见》），进一步推动本市医疗保障工作高质量发展，切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担。

  二、《实施意见》的总体要求

  《实施意见》重点优化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障机制，强化医疗救助与多层次医疗保障体系、社会救助体系“双体系”的有效衔接。

  《实施意见》强调三个“坚持”：一是坚持“人民城市人民建，人民城市为人民”重要理念，按照系统集成的思路，统筹推进三重制度综合保障规范统一、有序衔接，尽力而为、量力而行，应保尽保、保障基本。二是坚持“救”“防”并举，加强整体布局、系统治理，强化因病致贫预警机制建设，有效防范社会风险，夯实兜底保障机制。三是坚持多元共建，促进三重制度综合保障与医疗互助、商业健康保险、慈善救助等协同发展、互补衔接。

  三、《实施意见》的重点任务

  《实施意见》明确了夯实多层次医疗保障兜底性制度安排的五项重点任务：一是科学确定救助对象范围。分类确定医疗救助对象范围，实施梯度救助。二是强化三重制度综合保障机制。明晰保障边界责任，按照“先保险后救助”的原则做好制度功能衔接。三是建立因病致贫预警机制。建立高额医疗费用负担预警机制，规范处置流程，努力实现从“人找政策”向“政策找人”的转变。四是积极推动多元共建参与机制。鼓励医疗互助和商业健康保险发展，推动慈善救助，更好发挥补充保障作用。更好满足基本医疗保障之外的保障需求。五是优化服务管理。加强市、区、乡镇街道三级经办服务；加强大数据支撑和信息化建设，积极推进医疗救助“免申即享”；加强医疗救助资金的统一监督管理。

  四、《实施意见》明确医疗救助对象范围

  《实施意见》分类确定本市医疗救助对象范围，具体包括以下类别：特困人员；城乡最低生活保障家庭成员（即低保对象）；城乡低收入困难家庭成员（即低收入对象）；支出型贫困家庭成员；经市政府批准的其他符合医疗救助条件的对象，包括享受本市民政部门定期定量生活补助的特殊救济对象（即特殊救济对象），以及社会散居孤儿、困境儿童基本生活保障对象等。

  五、《实施意见》关于强化三重制度综合保障机制的工作要求

  《实施意见》夯实细化了相关工作要求：一是全面落实居民医保参保财政补助政策，对困难群众参加本市城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予分类资助，宣传引导群众主动参保。二是增强大病保险减负功能，继续对困难群体倾斜支付。三是明确救助费用保障范围。救助费用覆盖救助对象在本市定点医疗机构发生的、医保基金支付范围内的住院及门急诊费用，并将基本医保起付线以下的政策范围内费用，按规定纳入救助保障。四是夯实医疗救助托底功能。根据救助对象类别，分类设定医疗救助比例及年度救助限额。不设年度救助起付标准，降低医疗救助门槛。综合考虑经济社会发展水平、医疗费用增长情况、救助需求等因素，建立年度救助限额动态调整机制，2023年将门急诊救助限额调整为2800元，住院救助限额13万元保持不变。

  六、《实施意见》关于建立因病致贫预警机制的任务部署

  《实施意见》明确，依托医保数字化转型，在全市建立因病致贫预警机制。聚焦潜在边缘困难对象，兼顾已认定困难对象和自主能力弱的群体，分类设定预警监测标准，对监测发现的高额医疗费用负担对象，各区、各乡镇街道要及时预警、细致摸排、分类处置。加强部门间信息共享和核查比对，与街镇形成上下合力，协同做好风险研判和个案处置。努力实现预警监测有标准、处置流程有规范，推动从“人找政策”向“政策找人”的转变。

  七、《实施意见》关于积极推动多元共建参与机制的相关要求

  《实施意见》提出积极推动多元共建参与机制，具体包括：一是发展壮大慈善救助。各区、各乡镇街道要积极鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，加强对重病大病困难对象的帮扶力度，发挥补充救助作用。二是鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持商业健康保险发展，继续开展职工医保个人账户结余资金自愿购买与基本医疗保险相衔接的商业健康保险专属产品，重点满足政策范围以外的自费医疗费用保障需求。三是落实综合保障政策。各区、各乡镇街道要依托本市综合救助格局，有效整合各类救助力量，强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施。

  八、《实施意见》关于优化服务管理的主要措施

  《实施意见》提出优化服务管理的主要措施，着力增强群众获得感。主要措施有：一是加强市、区、乡镇街道三级经办服务，出台市、区联动的医疗救助经办管理服务规程，积极推进医疗救助“免申即享”服务。二是加强大数据支撑和信息化建设，健全医疗救助对象信息动态管理和医疗费用报销数据归集机制。三是加强医疗服务综合管理，将救助对象纳入本市家庭医生“1+1+1”签约重点对象服务范围。四是加强医疗救助资金监督管理。保持打击欺诈骗保高压态势。