上海市医疗事故责任保险实施方案（试行）

一、医疗事故责任保险的概念
       医疗事故责任保险（以下简称事故险）是指医疗机构作为投保主体，保险公司根据《医疗事故责任保险条款》的规定，承担的以医疗机构医疗事故民事赔偿责任为保险标的的责任保险业务。
       《医疗事故责任保险条款》，是指由保险公司拟订，经有关专家评定和市卫生行政部门认可并由有关保险公司报中国保险监督管理委员会批准的保险条款。
       二、医疗事故的概念
       医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
       三、实施范围
       各区、县卫生局应当组织辖区内公立医疗机构和城镇职工基本医疗保险定点医疗机构参加医疗事故责任保险。
       其他对社会开放的医疗机构可以按照属地化原则，参加医疗事故责任保险。
       四、保险人
       设计《医疗事故责任保险条款》并被采纳的保险公司为事故险的保险人。
       保险人应当与投保医疗机构根据《医疗事故责任保险条款》，协商签订保险合同，明确双方权利、义务并委托或建立有关专业机构承担医疗事故争议的处理以及医疗风险的防范工作。
       五、投保人和被保险人
       医疗机构是事故险的投保人和被保险人。事故险的投保，由医疗机构向保险人办理。
       医疗机构应当根据《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）、《医疗事故责任保险条款》的规定，做好本机构医疗风险的防范工作，并配合保险人做好医疗事故争议处理工作。
       六、保险费负担
       事故险保险费包括医疗机构保险费和医务人员保险费，由医疗机构统一按年缴纳。其中，医疗机构保险费从医疗机构业务收入中提取，计入医疗机构成本；医务人员保险费原则上由医务人员负担。
       七、赔偿项目
       （一）医疗事故人身损害的经济赔偿；
       （二）减少损失、消除事故影响的费用；
       （三）因保险事故支付的诉讼费、律师费、咨询费和鉴定费等事先征得保险人书面同意的法律费用，但该项费用不得超过每次事故每人赔偿限额的10%。
       八、保险责任承担方式
       事故险实行有一定追溯期的期内索赔制。
       （一）有一定追溯期的期内索赔制是指保险责任的承担以索赔发生为基础，且索赔必须在保险期内提出，但事故发生可以在以前的追溯期内，即对保险期以前、追溯期内的行为也予以负责。
       （二）追溯期为2年，投保第1年也有。
       （三）在追溯期内发生的事故必须是受害人在保险期内首次提出索赔。对于起保日以前受害人已经向被保险人提出索赔的，保险人不予负责。
       九、保险限额、保险费构成和费率
       （一）保险限额分为10万、20万两档，由医疗机构自主选择。
       （二）保险费=医疗机构保险费+医务人员保险费
       1、医疗机构年度保险费
      

医疗机构类别	病床数	每人赔偿限额人民币10万元		每人赔偿限额人民币20万元
		年度累计赔偿限额（万元）	医疗机构年度保险费（万元）	年度累计赔偿限额（万元）	医疗机构年度保险费（万元）
诊所门诊部	0	15	0.3	20	0.5
医院	0	15	0.3	20	0.5
	1-50	30	0.6	45	1
	51-100	50	1.3	75	1.8
	101-200	70	2.0	100	3
	201-300	90	3.5	130	4.5
	301-400	110	4.5	160	6
	401-500	130	6	190	8
	501-700	160	8	230	10
	701-900	190	10	270	12
	901-1200	220	13	310	15
	1201-1500	250	16	360	19
	1501-2000	300	20	420	25
	2000以上	350	25	500	30

       2、医务人员的年度保险费（人/年），单位：元
      

人员分类	医生	护士、卫技人员
医疗机构分类	360	180
三级医院	240	120
二级医院	120	60
一级医院（设床位）	240	120
诊所及一级医院（不设床位）

       3、发生索赔事故后的保险费
      

上年的赔付率	0—10%	10—20%	20—30%	30—50%	50—70%	70—100%	100%以上
基本保险费倍数（倍）	0.8	0.85	0.9	0.95	1	1.1	1.3

       十、医疗责任保险处理机构
       保险公司建立医疗事故责任保险处理机构（以下简称处理机构），聘请有关法律、保险、医学专业人员，负责医疗事故争议的调查、处理及投保医疗机构医疗风险的防范指导工作。
       十一、出险通知
       发生医疗事故争议后，投保医疗机构应当按照《条例》的规定做好证据保存、报告、调查等工作，并立即通知保险公司处理机构。
       十二、定责
       处理机构接到出险通知后，应当及时组织调查并主持医患双方按照《条例》规定协商认定医疗事故争议的性质。
       双方对处理机构作出的医疗事故争议性质认定不一致的，可以按照《条例》的规定申请医疗事故技术鉴定、行政处理或提起民事诉讼，确定医疗事故争议的性质。
       医疗机构参加医疗事故技术鉴定、行政处理或民事诉讼的，处理机构应当代理参加。
       十三、定损程序
       根据双方协商认定、医疗事故技术鉴定或行政处理确定为医疗事故的，处理机构应当主持医患双方按照《条例》规定，协商确定赔偿数额。
       协商一致并经处理机构认可的，医患双方应当签署协议书。双方协商不成的，医患双方可以按照《条例》的规定申请行政调解或提起民事诉讼。处理机构应当代理医疗机构参加行政调解或民事诉讼。
       十四、定损
       处理机构根据双方协议书、行政调解书、民事诉讼判决书，确定医疗事故的赔偿数额。
       不是医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任，保险公司也不承担责任险的保险责任。
       十五、理赔
       保险公司负责审核处理机构确定的医疗事故赔偿数额。对符合要求的，保险公司应当在保险限额内进行一次性理赔。
       医患双方对保险公司理赔有异议的，可以依法提起民事诉讼。
       十六、报告
       保险公司应当按月汇总医疗事故争议处理及事故确认和理赔情况，并向市卫生行政部门通报。
       十七、实施日期
       本方案自2002年9月1日起试行。