1、21世纪经济报道：我想请教一下家庭医生制度医保支付方式改革具体会采取怎样的步骤？我们知道，在国外家庭医生的模式里，医保是非常重要的参与部分，上海市有关专家也测算过，如果医保参与的话，可能一个全科医生的年收入可以达到10万元，请问上海有没有一些具体的措施？谢谢。

　　黄峰平（市卫生局副局长）：在整个阶段性工作中，医保支付是上海家庭医师制度构建第二个阶段的主要工作，也就是按照家庭医生签约数量核定卫生经费，全面落实家庭医生基本医疗和公共卫生服务责任，鼓励家庭医生在提供良好服务的同时，主动控制医疗卫生费用不合理增长。目前，我们已在浦东、青浦和长宁区开展相关试点工作。

　　为了更好地使关口前移、防治结合，医保进一步向社区卫生倾斜，通过政策引导，报销政策引导，希望更多的病人能够先从社区开始看病，也就是社区家庭医师首诊机制的建立，这是我们家庭医师制度建设第三阶段的重要任务。对此，市卫生局正和市医改办、市人力资源和社会保障局、市医疗保险办公室、市财政局、市民政局等相关部门积极配合，通过相关配套政策措施引导，逐步实现居民选择在签约家庭医生处首诊的机制。这是一个逐步的、“软着陆”的过程。目前，我们主要采取三种方式：一是制定优惠政策，吸引居民首诊；二是从特定人群起步，本市医疗救助保障对象与家庭医生签约首诊；三是新农合继续坚持与完善现行的首诊政策。

　　2、东方早报：我们之前做过《民生走读》，和一些社区居民和医生探讨过家庭医生的问题。当然，一些居民与家庭医生建立起了密切的家庭顾问关系。但在采访中，我们也遇到，比如浦东塘桥社区对面就是仁济医院，老百姓提出一些药在社区卫生服务中心配不到，而且出于认同感，他们认定大医院开的药比较好。类似这样的问题，老百姓相信医生、相信医院，但开不到需要的药，应该怎么解决？

　　另外，我们调查下来，有一些家庭医生不像律师这样属于专业技能人才，对他们的收入激励并不特别明显，除了人头费，今后会否推出一些更为具体的考核办法？而不是以他签了多少人作为收入的指标。他签的人越多，并不一定能体现出他的专业能力越强，因此，家庭医生的就医过程中有没有考核机制？

　　还有一个问题是关于转院的。现在大医院本身压力都比较大，转诊过程中还有哪些地方可以突破？谢谢。

　　徐建光（市医改办主任、市卫生局局长）：谢谢。你提出的问题非常有针对性。我们在研究家庭医生制度时，也一直在考虑这些问题。怎么通过家庭医生制度的推进，真正让老百姓能够看得到病，看得好病，同时还需要给他很好的转诊，确实也是推进家庭医生制度至关重要的三个方面。

　　首先回答第一个问题。2000年以前，都是要有序转诊的。这也是国际通行规则。上一次医疗改革在这个方面稍稍给我们带来一些困惑，一张卡走遍天下都不怕，最终的结果就是造成了目前就医非常凌乱。所以，这次改革要把过去的不是非常理想的就医模式稍稍改革，但也不能一下子说签约，就只能恢复到过去。过去得病小病街道看，街道解决不了，再转诊到二级医院，最终再到三级医院，现在如果恢复到过去的模式也比较困难。所以，我们希望通过家庭医生制度，通过加强社区卫生服务中心的建设，通过提升社区卫生服务中心医务人员的服务能力水平，让老百姓对社区卫生服务中心的医生有一种信赖和认可，觉得看病，特别是常见病，可以在这里得到比较好的治疗，没有必要再到仁济这样的大医院。

　　现在，所有三级医疗机构中75%-80%都是常见病、多发病，这些病到大医院、到社区卫生中心其实一样看，而且社区卫生服务中心的医生经过多方位培训，全科医生的水平也很高。我有许多同学从哈佛大学毕业后就在波士顿当家庭医生，他们回来同我交流说，你们的全科医生水平很高。因此，我们观念上需要稍稍来一个转变，要相信我们的全科医生。当然，卫生部门也要努力，真正解决老百姓的困惑。

　　我们正在不断强化家庭医生及其团队的队伍建设，通过规范化培训、转岗培训等多个途径充实家庭医生队伍，不断加强在岗家庭医生、全科护士的岗位培训和继续教育。同时，我们也将继续加强对家庭医生的考核管理，不断完善对家庭医生岗位的激励机制，在相关部门的配合下，提高他们的收入待遇和社会地位。

　　第二个配药的问题，确实我们也希望通过家庭医生制度给签约的居民带来便利。比如，在配药数量种类方面，我们已经有一个特殊的优惠政策倾斜，你不签约，社区卫生服务中心可能有些药配不到。你签约了，我们就给你解决这个问题。通过家庭医生能有30种基本药物外配备的确实需要的药品。另一方面，在接受家庭医生连续管理的基础上，诊断明确、病情稳定、需要长期服药的签约慢性病患者可一次开具二到四周的药量。所以，老百姓以后不用再担心，到社区服务卫生中心找签约的家庭医生会拿不到药。

　　第三，现在有许多到三级医院排队的病人，看病非常盲目，而三级医院的医疗资源也很有限。今后，家庭医生可以推荐，你这个病应该到什么大医院，找什么专家，而不是让居民很盲目地自己选择专家。这就是家庭医生特别的优越性。如此一来，转院问题也可以解决，不再要自己排队登记了，通过家庭医生直接就可以联系大医院进行转院，或者住院。今天上午，华东医院就与长宁所有社区卫生服务中心建立了一个非常顺畅的转院通道，让老百姓感觉到家庭医生既好又方便，不用自己排队，不用通宵达旦坚守。谢谢。

　　3、东方网：我有一个问题。居民和家庭医生签约后，家庭医生会提供比较固定或者一对一的服务，但居民有顾虑，是不是和家庭医生签约后，在就医选择上会有所限制？

　　徐建光：目前就医渠道、就医模式比较自由，容易造成老百姓跑到大医院找专家看病难。我们希望通过家庭医生，让老百姓恢复到过去看病非常顺畅、就医秩序非常合理的状态，你的疾病，你所享受到医疗服务也非常优质、非常及时。这个我们怎么解决呢？我们希望慢慢改革，让老百姓自己在就医的过程中感觉到就医模式的改变，会对看病就医带来了方便。

　　比如，通过家庭医生可以找上海各个大医院，没有限制，而不是说以后我只能去我的家庭医生、与我社区卫生服务中心有联系的医疗机构就医。从另一个角度来讲，现在不一下子硬签约，但是我相信通过一段时间，居民一定会感受到，通过这样的改革，新的服务模式一定会对看病就医带来极大的便捷。简言之，就是不会一下子硬签约，一下子改变，大家放心，我们一定是通过非常好的服务模式的改变，让大家逐步享受到看病就医的便捷，然后再逐步改变过去这种不合理的就医模式。

　　通过家庭医生，可以帮助你联系其他医院，一点都不会受到影响，而且你会感觉到，通过家庭医生的推荐，他所提供的绿色通道转诊服务，更为方便。我相信，我们的改革一定会让大家感觉越来越好。

　　4、第一财经日报：我有两个问题。第一个问题，关于双向转诊分工协作，素材稿里提到是优先向家庭医生开放，优先预约等等，这个“优先”怎么理解？之前听到个别家庭医生有抱怨，比如说他们帮助病人预约却预约不到。他们也提出是否可以按期限给予一些额度，那现在所说的“优先预约”有没有这方面含义？第二个问题，刚刚提到长宁医保部门率先开展医保制度改革，是不是意味着总额按照人头拨付，今年会在长宁建立一个完整的框架，明年开始在全市推广？谢谢。

　　徐建光：你提到的问题在制度设计当中是很重要的，要真正让老百姓感觉到就医转诊很多时候非常优先，我们在设计的时候就是对大医院，三级医院、包括专科医院，通过信息化平台对所有的三级医院都有具体的要求，市级医院预约诊疗平台资源必须优先向家庭医生开放，应根据实际情况将不低于10%的专家号源预留给家庭医生。目前我们正在和申康中心制订具体操作办法。居民跟他签约，家庭医生提出要到哪一个医院转院，一定要通过信息化平台。而且我们有非常具体的要求。今天上午我们开会，华东医院介绍了在这个方面的成功经验，所有的签约的、联系的社区卫生服务中心，家庭医生只要提供信息进来，某个病人要找专家、要会诊，或者需要住院，都会优先考虑。同时，我们把公立医院参与家庭医生制度建设作为公立医院公益性的重要体现，我们要求各二三级医疗机构均应设立转诊协调部门，由区县卫生行政部门负责与其对接，安排辖区内社区卫生服务中心与就近的二三级医疗机构建立相对固定的签约转诊联系，畅通双向转诊“绿色通道”，为经由家庭医生转诊的患者提供优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利。当然，具体做法还是要不断完善的。

　　关于长宁区的家庭医生医保支付改革，作为试点正在起步。这方面，市卫生局、市发改委、市财政局等相关部门积极配合市医保办进行了制度设计，形成政策合力。对长宁的试点我们将予以关注和跟踪，适时总结试点经验，并逐步推广。

　　黄峰平：刚刚讲到绿色通道预约问题，现在还有一个方式是区医疗联合体，有些专家，比如说华山医院现在跟静安区中心医院，跟多个社区合作，华山医院专家也可以定期到社区卫生中心服务，这样避免华山医院只能在三级医院开展专家服务，也是资源共享，是绿色通道很好的方法。

　　5、农民日报：素材稿里提到的2013年工作重点里面，讲到浦东、青浦继续开展新农合支付的方式改革，这个改革是针对广大农村居民的吗？目前已经进展到什么程度了？有没有遇到困难？第二个问题，家庭医生制度是不是可以推广到在上海的农民工群体？

　　徐建光：浦东、青浦的改革推进非常理想，没有出现什么大的问题阻碍改革的推进。

　　但是在推进这项改革时，市卫生局和政府有关部门都是非常审慎、非常稳妥的。为什么选择青浦和浦东？以浦东为例，地域范围一千多平方公里，这里面有相当比例是新农合，他的试点比较具有代表性。青浦也是这样，是农民比较多的区县。这两个区经过一定时间，取得一定成功经验的基础上，再在涉及到新农合的区县进行全面推广。总体来说目前改革推进没有什么大的问题。

　　当然我们也有时间表，在充分总结经验的基础上，年内逐步推广到其他区县，这就意味着2013年之内要全面推广。现在试点下来非常好，新农合居民看病问题也解决了，费用方面也节省了很多，取得了非常好的效果。

　　在这里也希望大家帮我们做一些宣传。家庭医生、私人医生是两个概念，希望媒体朋友报道时也能加以引导。很多人误认为家庭医生就是私人医生，或者高级的私人健康顾问什么的。其实不是，家庭医生是为社会、居民提供最基本的医疗，以及公共卫生的服务。这和私人医生两个概念。

　　还有一种误解，说家庭医生就是上门看病，因此不需要到社区卫生服务中心了，他就到我家里看病。国际上通行的方式也不是这样，通常家庭医生都是在社区医院或者他的诊所，而不一定是上门到家里诊断。当然，家庭医生一定是为大家提供健康服务，包括医疗咨询等，但并非所有情况都要上门，上门诊断只是其提供的医疗服务中的一部分，不是所有。一些特殊情况比如骨折了、病情危重的，还是要到医院或者社区卫生服务中心医治的。

　　另外家庭医生与专科医生是在医疗体系内承担不同职能的医生，两者都经过严格的专业培训，都具有提供医疗卫生服务的资质，但两者的服务宗旨与责任不同，服务内容与方式不同。所以，希望大家不要用专科医生的在某一专业的资质要求来衡量家庭医生的专业能力水平。专科医生负责疾病形成以后一段时期的诊治，强调根除或治愈疾病；而家庭医生则负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其宗旨关注的中心是人而不是病。

　　6、东方卫视：刚刚提到了浦东、青浦新农合支付改革，但是在长宁试点主要不是新农合，那么医保支付方式改革是怎样的？前面还提到在家庭医生指导下慢性病居民配药，配药量、配药种类有优惠政策，能不能具体透露一下是怎么样优惠政策？

　　黄峰平：第一个就是青浦跟浦东的支付改革，新农合的改革。浦东这一块主要按人头预付，是属于更宏观的总量；青浦是按照病种计算，所以是小切口。这两个试点都是新农合方面的。

　　长宁的改革是总量和小切口，他更多是城镇医保，这块人数更多，所以长宁作为中心城区有一定代表性，我们在长宁主要是根据签约的居民，在这个区域的总量，给予一定医保的总额，然后在这个总额基础上，通过家庭医生来控制医疗费用的不合理增长，同时又提高医疗效率。举个例子，如果感冒到华山医院看，可能挂号费，加上专家费，以及时间成本很高，医疗资源纯粹浪费，但是到社区看，社区医生给你一点指导，喝一点水，最多吃一点普通的抗感冒药成本会很低。这样一来，我长宁的总额费用是按照人头支付，这个费用还是一次的，也就是给华山给长宁一样，但是长宁用这个资源，用在感冒上比较少，他的效率会高，可能有结余。通过社区合理的下层看病，然后控制医疗费用不合理增长，同时提高我们医疗资源的使用效率，这是长宁比较有特点的地方。

　　至于药，现在就是说签约的这块，因为大部分在社区看的都是一些慢性病、常见病，确实因为总量的控制，比如有些病人一次只能开一百块钱药，但他这个病可能一个月远远超过一百块，他要去几次，现在通过签约的，给他一个优惠政策，只要在家庭医生管辖范围内，到家庭医生那里拿药，这样家庭医生可以很放心给他一个月的量，有些高血压可能一个药不够，我们可以给他三个药，基本是在基本药物目录范围里面。

　　但是有些超过688种怎么办，现在对这些签约的，给他30个自选的空间，这30个概念基本涵盖了现在社区拿不到，但是在三级医院拿到的药，这些都是签约了以后更多的政策导向、优惠政策。

　　徐建光：我们还在研究，怎么更好、更科学合理地把医保费用更多用在公共卫生上，包括健康保健、疾病预防等等。过去医保费用只能看病，按照项目付费，看什么病、用什么检查、什么治疗，医保费用结算。接下来会更多研究，通过人头付费、医保总额付费、按照病种费用。医保费用是社会的福利费用，要更多地用在老百姓身上，更多地用在预防保健、健康管理上。我们正在研究，当然还要跟国家的医保政策相衔接。谢谢。