各街镇、各相关单位：
现将《奉贤区关于进一步深化养老机构医养结合工作方案》印发给你们，请遵照执行。
上海市奉贤区民政局
上海市奉贤区卫生健康委员会
上海市奉贤区医疗保障局
2025年1月20日
奉贤区关于进一步深化养老机构医养结合工作方案
为贯彻落实《关于进一步促进本市养老机构医养结合发展的若干措施》(沪民养老〔2024〕5号)文件精神，积极探索我区医养结合发展新思路，不断完善医养结合政策体系，进一步深化医养结合工作，制定本方案。
一、总体要求
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，聚焦医疗资源与养老服务深度融合，为老年人提供集医疗、康复、养生、养老、安宁为一体的服务模式，实现老年人在养老过程中的健康管理、疾病预防、康复治疗和生活照料等全方位服务。
二、工作目标
全面推进本区医养结合高质量发展，构建居家社区机构相协调、多部门信息共享、医养康养相结合的医养服务体系，通过科技赋能更好满足老年人多样化、个性化的健康与养老需求。
三、具体措施
(一) 建章立制，实现“医”和“养”无缝链接
1.建立协商机制，互通协作有保障
由区民政局牵头区卫生健康委员会、区医疗保障局建立协商机制，研究奉贤医养结合政策，拟定相关重大决策，制定医养结合工作方案。
2.建立多床联动机制，转介渠道更顺畅
以“家庭照护床位”为核心，按照老年人健康预防、疾病诊治、长期照护、临终关怀的综合需求，民政、卫健、医保共同推动家庭照护床位、乡村长照床位、养老床位、家庭病床、医疗病床和安宁疗护病床等之间的服务转介、信息互通、资源共享，形成多床之间相互可接续的联动模式，通过老年人在居家和社区养老中“老有所医”，从而真正实现“老有所依”。
3.建立联合督查机制，监督管理更有力
区民政局、卫健委、医保局等部门建立完善联合督查机制，定期开展专项行政检查、行业指导;建立信息互通机制，及时通报养老机构医养结合相关的检查、评价、监督及行政处罚等信息，形成监督合力。
(二)多措并举，实现医养结合工作模式多样化
1.毗邻规划共同建设。全面推进规划新建养老机构与社区卫生服务中心毗邻设置，更好的满足老年人多样化、多层次的养老和医疗需求，为老年人提供医疗、康复、护理、安宁疗护等全方位服务，有效提升老年人生活质量。
2.强化内设医疗机构功能。全面推进养老机构内设医疗机构建设，原则上100张及以上床位养老机构内设医疗机构(与医疗机构临近的除外)应设尽设。内设医疗机构应符合相应医疗机构基本标准，且及时开通医保结算功能。鼓励社区卫生服务中心全科医师在内设医疗机构多点执业，提升内设医疗机构职业能力和水平。
3.丰富签约服务模式。养老机构作为家庭医生签约服务主体，要积极组织动员机构住养老年人参与家庭医生签约，力争签约率100%。在原有养老机构与医疗机构全覆盖签约基础上，进一步探索签约服务模式，大力支持家庭医生工作站逐步覆盖养老机构，强化保障措施。鼓励养老机构按照“优势互补、权责明确、互惠互利、务实高效、长期合作”原则，与医疗机构开展差异化签约服务，增加医养结合服务。
(三)深度融合，实现医养结合服务内容精细化
1.基础项目，保常态。
一是健康管理。养老机构联合社区卫生服务中心为在院老年人建立健康档案，详细记录老年人的基本信息、健康状况、医疗记录以及用药情况等，根据老年人健康状况共同制定个性化的健康管理计划，落实动态跟踪和健康评估，共同完善医疗资源共享和转诊机制，确保老年人在需要时能够及时得到专业的医疗援助，做到小病不出院、慢病有管理、大病直通车。
二是健康体检。社区卫生服务中心每年为养老机构年满60周岁及以上的奉贤户籍老年人和65周岁以上奉贤常住签约居民提供一次免费健康体检，提早发现老年人主要健康风险，做到疾病早发现、早治疗。鼓励有条件的住养老年人在原有基本免费体检项目基础上，结合自身实际健康需求，制定个性化体检方案，提升体检的针对性和有效性。
三是健康宣教。社区卫生服务中心每季度为养老机构内的老年人开展健康知识讲座、疾病咨询等服务，宣传一些疾病的预防措施，传染病的防控措施、早期识别和治疗等知识，帮助老年人更好地了解疾病的危害，及时采取防控措施，降低疾病的发生率。
2.精准服务，显特色。
一是做优做实，强化家庭医生巡诊服务。养老机构提供必要的办公场所和设施设备，支持家庭医生工作站建设。依托家庭医生工作站，通过签约合作、购买服务等方式，建立起社区、养老机构一体化健康管理模式，为养老机构入住老年人提供基础服务、增值服务等全方位医疗健康服务。社区卫生服务中心全面落实家庭医生巡诊制度，每周至少开展一次巡诊服务，巡诊服务应包含健康监测、健康评估、健康指导、健康宣教、健康档案动态更新等内容。
二是因地制宜，建设养老机构“一镇一品”特色服务。通过“1+1+N”创新模式，提供嵌入式、连续性医疗卫生服务，即签约1个家庭医生、建立1条医疗救治绿色通道、探索N个医养结合品牌：根据签约医疗机构的自身优势和特色门诊，拓展养老机构“一镇一品”特色服务，体现特色专科品牌。利用区医联体工作网络等中医特色诊疗服务，支持养老机构开展中医、康复等特色医疗服务，制定个性化诊疗方案，结合时令特点，在养老机构推广三伏贴、三九贴等中医诊疗服务，满足老年人个性化需求，为机构入住老年人提供更优质、更便捷的医疗服务，实现医疗、康复、护理、养老服务资源的高效协同。
三是全程跟踪，开展老年健康评估服务。鼓励社区卫生服务中心医务人员参与指导养老机构老年健康评估，对老年人日常活动能力、认知能力、感知能力和沟通能力等方面开展身体状况评估，准确判断老年人的健康状况。通过全程跟踪老年人健康状况，建立个人的健康档案，详细记录每次评估的结果和变化趋势，为老年人制定个性化的照护方案提供重要依据。精准做好六床之间的转介，满足老年人不同时期的健康需求，持续提升医养结合资源利用效率，促进基层医疗服务与养老服务的深度融合。
3.数字赋能，智能化。
稳步推进智慧养老院和“养老院+互联网医院”项目建设，创新医养结合新模式，让住养老年人不出门甚至不用下床就能与医院专家“面对面”，顺利打通养老机构老年人看病就医“最后一公里”。常态化为基层养老机构提供远程会诊、远程门诊、双向转诊等服务，实现优质医疗资源的“一网输送”与基层医养能力的“一网提升”。开设线上专属养老服务通道，设置专属个性化线上就诊时间，减少就诊时间，提升老年人满意度。
(四)加强培训，实现医养服务能力提升
1.专项培训，增本领。为养老机构医疗和护理人员制定专项培训计划，定期分级分类对医疗、护理员相关专业技术人员及服务人员进行专业技能培训和安全常识培训，全面提高医护人员专业技能和应急处置能力。
2.技能比武，提能力。每年定期组织全区养老机构医护专技人员进行比武，通过技能竞赛，提供互相学习、交流的渠道，开阔视野，以赛促进。
3.共享人才，强服务。实施医师多点执业，支持在职医务人员和鼓励优秀退休医务工作者到养老机构内执业，增强养老机构医疗服务能力。
4.院地合作，添活力。充分利用市级养老护理员公共实训基地有力资源，加强与上海城建职业学院的合作，争取“输血”“造血”互联互通，进一步激发养老服务人才队伍活力。
四、工作要求
(一)加强组织领导。各相关部门要结合本单位年度工作计划，将推进医养结合工作纳入经济社会发展和医疗卫生服务体系、老龄事业发展和养老服务体系等相关规划，强化监督管理、行业指导、政策保障，建立以养老服务为基础、以医疗卫生服务为支撑，医养有机衔接的工作机制，推动医养结合高质量发展。
(二)加大扶持力度。要全面落实养老服务“以奖代补”政策，对养老机构新增内设医疗机构等给予相应补贴，使医疗服务与养老服务得到融合发展，促进医养结合工作发展更持续。
(三)加强考核督导。要将医养结合服务纳入质量工作考核内容，加强部门协同，积极开展监督检查和考核评估，完善医养结合服务监测和评价制度，推动各项政策措施落实。
(四)强化宣传力度。要加强医养结合相关政策解读和培训，加强医养结合服务内涵、特点和优势宣传，提高老年人健康养老意识。要结合优质医养结合示范创建，及时总结推广典型经验，形成示范引领、典型带动的工作格局。
