基本情况

机构名称

组织形式

□普通合伙制

□事业体制

□其他（请注明）            

机构地址

邮编

所在街镇

办公电话

成立日期

专职人数

行政辅助人员人数

执业证号

发证日期

社会统一信用代码

负责人

姓名

电话

手机

任职时间

法定代表人、合伙人、执业场所等信息是否和执业证副本上的记载一致

□是

□否，请说明

合

伙

人

执业人员

基层法律服务所党建情况

党员人数

是否成立党组织

□是，请说明

□否

三会一课开展次数

党组织开展活动次数

基层法律服务所党建情况年度总结报告

基层法律服务所内部管理规定和制度清单

1.（文件名称），上传附件：      

2.（文件名称），上传附件：      

3.（文件名称），上传附件：      

4.（文件名称），上传附件：      

基层法律服务工作者与司法人员不正当接触交往情况

1.是否存在被开除公职的法院、检察院工作人员在本所就业？

□是，请说明具体人员、开除原因、被开除时具体工作单位、职务（□法院、检察院领导班子成员□法官、检察官£法官助理、检察官助理□书记员□其他司法辅助人员□综合部门工作人员□纪检监察人员□其他聘任工作人员）、级别及时间等情况。

□否

2.是否存在法院离任人员在原任职法院担任办理案件的诉讼代理人（但作为当事人的监护人或者近亲属代理诉讼的除外）？

□是，请说明具体人员、离任情形（□退休□辞去公职□开除□辞退□调离□解聘□其他）、离任时具体工作单位、离任时职务（□法院、检察院领导班子成员□法官、检察官□法官助理、检察官助理□书记员□其他司法辅助人员□综合部门工作人员□纪检监察人员£其他聘任工作人员）、离任时级别、离任时间、所涉案件代理情况（包括但不限于：当事人名称、委托事由、委托期限、收费情况、处理结果及其他）等。

□否

3.是否存在为与法官、检察官不正当接触交往牵线搭桥，充当司法掮客；是否存在采用隐名代理等方式，规避从业限制规定，违规提供法律服务？

□是，请说明具体涉及人员、发生时间、事件内容等。

□否

需上传的材料

1.上年度本所财务报表；

2.《基层法律服务所执业证》副本；

基层法律服务所2022年度工作总结报告

（包括本所人员结构流转、制度建设、业务办理、业务收入、税收等情况）

基层法律服务所2023年度工作计划

本所承诺上述填报内容均系真实，本人承诺以上填报内容均系真实，如有虚假隐瞒，愿承担相应法律责任。

法律服务所（印章）:               负责人（签名）：           日期：

姓名

性别

身份证号

照片

民族

政治面貌

文化程度

联系电话

国籍

居住详址

毕业院校

所学专业

邮编

电话

专业技术职称

获准执业时间

执业证号

上传附件：  

执业机构名称

执业机构社会统一信用代码

担任其他社会职务

取得资格证时间

取得资格证名称

□法律职业资格，上传附件：      

□基层法律服务工作者执业资格，

上传附件：      

□其他，请说明，

上传附件：      

取得资格证号

是否曾担任公务员

□是，请说明具体工作时间及单位。  

□否

是否曾在法院、检察院任职

□是，请说明离任情形（□退休□辞去公职□开除□辞退□调离□解聘□其他）、离任时具体工作单位、离任时职务（□法院、检察院领导班子成员□法官、检察官□法官助理、检察官助理□书记员□其他司法辅助人员□综合部门工作人员□纪检监察人员□其他聘任工作人员）、离任时级别、离任时间等情况。

□否  

与司法人员不正当接触交往情况

1.曾在法院任职的，是否在原任职法院担任办理案件的诉讼代理人（但作为当事人的监护人或者近亲属代理诉讼的除外）？

□是，请说明所涉案件代理情况（包括但不限于：当事人名称、委托事由、委托期限、收费情况、处理结果及其他）。

□否

2.曾为被开除公职的法官、检察官的，是否存在担任诉讼代理人的情况？

□是，请说明所涉案件代理情况（包括但不限于：当事人名称、委托事由、委托期限、收费情况、处理结果及其他）。

□否

3.是否存在为与法官、检察官不正当接触交往牵线搭桥，充当司法掮客；是否存在采用隐名代理等方式，规避从业限制规定，违规提供法律服务？

□是，请说明具体涉及人员、发生时间、事件内容等。

□否

个人工作履历

（自参加工作时起—至今）

（例：20××.××—20××.××    ××基层法律服务所执业）

年度

执业情况

担任常年法律顾问数量

家

调解纠纷数量

件

代理侵权纠纷诉讼数量

件

解答法律咨询数量

人次

代理婚姻家庭诉讼数量

件

代写法律事务文书数量

份

代理合同纠纷诉讼数量

件

办理法律援助案件数量

件

代理相邻纠纷诉讼数量

件

非诉讼代理数量

件

代理其他民事诉讼数量

件

年度业务收费总额

元

代理行政诉讼数量

件

被违纪投诉数量

件

本年度代理案件之案卷目录编号及案件概况（包括当事人名称、委托事由、委托期限、收费情况、处理结果等内容）

1.□序号□当事人名称□委托事由□委托期限□收费情况□处理结果□其他

2.

3.

4.

基层法律服务工作者2022年度执业情况报告

（包括2022年度执业情况和遵守职业道德、执业纪律情况的个人总结）

本人承诺以上填报内容均系真实，如有虚假隐瞒，愿承担相应法律责任。

执业人员（签名）：                                       年     月      日

基层法律服务所对基层法律服务工作者执业表现年度考核意见：

□优秀       □称职        □基本称职        □不称职

年度考核意见上传材料

（事业体制的基层法律服务所，上传会议纪要；其他基层法律服务所，上传合伙人会议决议；）

法律服务所聘用意见：

o 本基层法律服务所决定自    年   月   日起终止与填表人         的聘用或劳动关系。

o 本基层法律服务所决定延续与填表人    的聘用或劳动关系至    年   月  日。

单位（印章）                  负责人（签名）                    年    月    日

姓名

执业机构

执业证号

身份证号

发证日期

姓名

原执业机构

执业证号

现执业机构

发证日期

姓名

执业机构

执业证号

原因

原执业证

是否收回

姓名

执业机构

投诉人

投诉时间

被投诉事项

处理结果

名称

注销依据

注销时间

证照是否收回

人员如何安置