学生基本信息

姓名：

性别：□男 □女

出生日期： 年 月 日

身份证件类型：□ 居民身份证 □港澳居民居住证 □港澳居民来往内地通行证 □台湾居民居住证

       □台湾居民来往大陆通行证 □护照（□持中华人民共和国外国人永久居留证） □其他

证件号码：

国籍/地区：

民族：

持上海市居住证情况

□是（□上海市居住证 □上海市海外人才居住证 □居住登记凭证）

□否

学生学籍信息

全国学籍号：

上海市学籍号（如无可不填）：

原就读省市 省（市、自治区） 市（区、县）

就读小学（全称）：

原就读年级：

原就读班级：

是否毕业年级：□是 □否

学生户籍信息

户籍地址： 省（市、自治区） 市（区、县） 路 弄 号 室

与户主关系： □本人 □父亲 □母亲 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属

户籍所属街/镇：

户籍所属居委/村：

户籍登记日： 年  月

日

户口性质：□非农业家庭户口 □农业家庭户口 □非农业集体户口 □农业集体户口 □未落常住户口 □其他

学生居住地信息

居住地址: 区 路 弄 号 室

居住地所属街/镇：

居住地所属居委/村：

学生住房信息

□户籍地住房 □居住地住房

住房性质： □产权房（产证编号： 登记日期： ） □动迁安置房

□租用（居住）公房凭证       □公租房 □廉租房 □集体宿舍

□租赁（合同编号： 起租日期： ） □其他：

与购房人或承租人关系：□本人 □父亲 □母亲 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属

监护人信息

姓名：

性别：□男 □女

关系： □父亲 □母亲 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属

身份证件类型：□居民身份证 □港澳居民居住证 □港澳居民来往内地通行证 □台湾居民居住证

       □台湾居民来往大陆通行证 □护照 □其他

证件号码：

户籍所在地： 省（市、自治区） 市（区、县）

监护人是否持消防员证/消防干部证：□否 □是

居住证情况

持上海市

□

是

□上海市居住证

当前有效期：至 年 月 日

积分是否达标：□是 □否

□上海市海外人才居住证

居住证编号:

当前有效期：  至   年  月

日

□否

上述信息经过监护人核对（修改、补充），确认无误。

您孩子的入学方式（一旦确认不可更改）：□户籍地所在区入学 □居住地所在区入学 □学籍地所在区入学

您孩子的信息将与监护人“一网通办”或“随申办”实名账号进行关联，仅可由该监护人使用本人“一网通办”或“随申办”实名账号登录入学报名系统办理孩子入学相关手续。

监护人签字：                   联系手机：                    日期：