关于延长《虹口区长期护理保险统一需求评估服务管理办法（试行）》有效期的通知

各相关定点机构：

  2021年7月印发的《虹口区长期护理保险统一需求评估服务管理办法（试行）》（虹医保〔2021〕7号）继续实施，有效期延长至2025年7月23日。

  附件：虹口区长期护理保险统一需求评估服务管理办法（试行）

  虹口区医疗保障局

  2023年7月24日

  附件

虹口区长期护理保险统一需求评估服务管理办法（试行）

  为促进本区长期护理保险（以下简称“长护险”）规范合理发展，维护长护险基金安全，压实属地管理责任，进一步加强长护险评估机构的制度运行管理，根据《2021年上海市长期护理保险试点项目化任务清单》、《上海市长期护理保险试点办法》、《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则》等相关文件精神，结合本区实际，制定本办法。

  本办法所称长护险评估机构为在本区开展长护险老年照护统一需求评估（以下简称：需求评估）的定点机构。

一、需求评估规范管理

  第一条（评估服务原则）评估机构应当严格遵守医保、卫健、民政等管理部门的相关规定，组织评估人员完成评估调查，并如实记录《上海市老年照护第一需求评估调查表》。按照《上海市老年照护统一需求评估分级标准》确定的分级规则，通过长护险信息系统的评估计分软件调查记录给予综合计分评级。

  第二条（评估机构人员配置）评估机构自有评估人员不得少于10人，其中至少应有5名取得B类评估员资质、具有5年以上医疗专业工作背景的评估员。（处理等级④）

  第三条（评估服务资质）评估机构应与相关街道社区卫生服务中心进行签约，为社区卫生服务中心家庭医生参与需求评估提供工作条件，方可取得该街道的长护险需求评估服务资质。

  第四条（评估机构职责）评估机构合理组织需求评估工作的开展，协调社区卫生服务中心参与，及时、客观、公正完成需求评估工作，并作为长护险评估工作的首问责任单位，同时应承担宣传长护险评估政策、解释评估流程，化解、处理评估工作各个环节矛盾和舆情的责任。

二、评估人员管理

  第五条（劳动合同或协议）评估机构必须与自有评估人员签订劳动合同或协议，并为未达到法定退休年龄的护理服务人员缴纳国家基本养老、医疗、工伤等保险。鼓励评估机构对达到法定退休年龄并已办理退休领取养老金的评估人员购买相关商业保险，保障评估人员劳动权益。（处理等级④）

  第六条（人员培训教育）评估人员上岗前，评估机构应复核其相关资格证书，调查其就业经历，确保无相关违法违规记录，并做好岗前培训。评估机构有责任定期对签约社区卫生服务中心的评估人员进行评估操作规范培训。

  第七条（人员信息库维护）评估人员入职并经培训后，评估机构应在其上岗前五个工作日完成评估人员信息库动态维护。评估人员离职后，评估机构应及时完成评估人员信息库的注销。（处理等级②）

三、需求评估流程管理

  第八条（评估开展）评估机构应在参保人申请需求评估后的5个工作日内完成评估小组工作安排，并联系参保人约定上门评估时间，15个工作日内完成评估工作，并出具需求评估结果。（处理等级①②）

  第九条（上门评估）评估小组上门评估应佩戴工作证、工作牌，上门评估应向参保人告知、亮明身份。评估小组应在评估全过程佩戴智能监管设备，实施评估小组面部打卡和评估过程全程录影。

  第十条（评估过程）评估小组根据《上海市老年照护第一需求评估调查表》问询，查阅参保人病史材料，如实记录评估情况，评估结束应告知参保人评估结果出具时间和公示时间。不得在评估过程中擅自预估、判定参保人评估等级。（处理等级②③）

  第十一条（规范用语）评估小组在需求评估全过程应使用规范用语，不得对与需求评估无关的政策、操作、口径进行无责任解读。（处理等级②）

  第十二条（集体评审）评估机构应组织3人及以上小组，对评估计分软件初步确定的评估等级进行集体评审，并出具评估等级修订或不修订的意见。对存在疑义的评估等级，应当调阅采集评估影像资料，作为复核依据。

  第十三条（复核评估、状态评估）参保人发起复核评估申请后，实施复核评估机构须事先与初次评估机构联系，了解沟通初次评估情况，避免参保人伪装失能提升评估等级的情况。参保人发起状态评估后，实施状态评估机构应重点审核参保人病史，确认参保人发病与失能状态变化情况。

  第十四条（评估质量）评估机构应对评估流程、评估结果出具建立内审复核制度，加强环节管理，提高评估质量，确保评估结果准确性。

四、评估服务的组织

  第十五条（社区医院参与）评估机构在与相关街道社区卫生服务中心签约基础上，应加强与社区卫生服务中心沟通，合理安排社区医生参与需求评估工作。

  第十六条（社区卫生中心责任）各社区卫生服务中心应设立专人或部门对接相关评估机构，负责社区医生参与需求评估的工作安排。社区卫生服务中心应结合社区健康档案、家庭医生制度，积极参与需求评估工作。原则上社区卫生服务中心参与需求评估数据不少于全区需求评估总量的20%。

  第十七条（操作培训）评估机构原则上每个季度组织社区卫生服务中心联系人和参与评估人员业务培训，通报评估案例，统一评估口径，并做好培训会议的台账。

五、禁止行为

  第十八条（独立评估）评估机构应独立出具评估等级，严禁与长护险服务机构勾连，虚高评估等级。评估人员严禁收取参保人及其家属现金或实物馈赠，虚高评估等级。（处理等级⑤）

  第十九条（矛盾化解）评估机构、评估人员负有宣传政策、解释流程，化解矛盾、处理舆情责任，不得推诿问题、激化矛盾。（处理等级①②③）

  第二十条（其他）《上海市长期护理保险定点护理服务机构服务协议书》第三十二条、第三十三条涉及的违规行为。（处理等级①②③④⑤）

六、违规处理

  第二十一条（违规行为分级）经办管理机构对评估机构涉及不合理或违规行为进行认定，分五个处理等级。

  第二十二条（等级处理）①级：承担长护险基金、其他评估机构或参保人员个人损失；②级：暂缓结算费用一至三个月；③级：核减评估机构服务街道范围；④级：停止评估机构服务至整改完成；⑤级：停止评估机构服务至本次《服务协议书》终止日。

七、附则

  第二十三条（管理办法时效）本管理办法自发布之日起开始实施，试行两年。