2009年4月，中共中央、国务院下发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案》，标志着我国新一轮医药卫生体制改革全面启动。

　　市委、市政府高度重视医改工作。市政府成立了以杨雄常务副市长为组长、沈晓明副市长为副组长、19个部门负责人参加的医改领导小组。领导小组办公室设在市发展改革委，由市政府周波副秘书长、翁铁慧副秘书长担任办公室主任，市卫生局徐建光局长、市发展改革委叶明忠副主任担任办公室副主任。

　　在市委、市政府的领导下，在社会各方面的关心支持下，上海医改工作取得了明显进展。一方面，及时推出郊区三级医院建设“5＋3＋1”项目、住院医师规范化培训制度、基本药物制度、家庭医生制度、卫生信息化项目、区域医疗联合体试点等医改举措，让医改工作尽快惠及市民群众。另一方面，经过充分调查研究和听取社会各界意见，起草制订了上海医改《实施意见》和《近期重点实施方案》，从今天起到3月22日向社会公开征求意见。

　　一、医改方案制订过程

　　国家医改方案出台后，为做好本市《实施意见》和《近期重点实施方案》的制订，市医改领导小组组织开展了一系列调研，包括22个专题调研项目、10个综合调研项目、7个深化调研项目和2个平行研究，为制订医改方案提供了较好的基础。调研过程中，韩正市长、杨雄常务副市长、沈晓明副市长等市领导多次召开专题会议，研究医改重要事项。市领导还先后召开了十余次座谈会，听取人大代表、政协委员、党外人士、区县政府负责人、区县卫生局局长、医院院长、社区卫生服务中心主任、医药企业负责人、卫生管理专家、卫生新闻记者、市民群众代表等各方面的意见和建议。

　　文件形成后，又在市政府各有关部门、市人大、市政协、各民主党派、各区县政府、各级医疗卫生机构多次征求意见，市医改办充分吸收各方面意见，对文件进行修改完善。

　　去年12月，沈晓明副市长带队专程向国务院医改办、卫生部汇报上海医改工作，国家有关部门对上海医改方案内容表示充分肯定。

　　今年2月，市委、市政府召开专题会议，听取了本市医改方案制订情况汇报，原则同意文件内容，要求向社会公开征求意见。

　　除两个总体文件之外，本市医改工作涉及的配套文件共70余个；其中已出台配套文件41个，下一步拟出台配套文件30余个，原则上均应在今年上半年出台。

　　二、《实施意见》的主要内容

　　《实施意见》立足于中长期发展（到2020年），对本市医药卫生体制进行系统设计，明确医改的指导思想、基本原则、总体目标、改革举措。

　　（一）指导思想

　　以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，以提高居民健康水平为根本出发点和落脚点，坚持基本医疗卫生服务的公益性，遵循医药卫生发展规律，借鉴国际国内先进经验，按照“保基本、强基层、建机制”和“打基础、管长远、可持续”的工作要求，突出惠民为本、预防为主、能力提升、制度支撑，促进医药卫生事业科学发展，为居民提供安全、有效、公平、可及的基本医疗卫生服务，加强健康管理，不断提高居民健康素质和生活质量。

　　（二）基本原则

　　坚持“五个相结合”，即坚持国家要求和上海特色相结合、系统设计和重点突破相结合、政府主导和市场机制相结合、尽力而为和量力而行相结合、提高群众满意度和调动医务人员积极性相结合。

　　（三）总体目标

　　建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务；加强健康管理，提高居民健康素质和生活质量，使居民主要健康指标达到世界先进水平；加快发展现代医疗服务业，满足居民多层次、多样化的医疗卫生需求；进一步发展医学科技，提高医疗卫生服务能力和管理水平，建成亚洲医学中心城市之一。我们认为这一目标既贯彻了国家的总体要求，又是上海自身发展的需要，符合上海的实际情况。

　　（四）改革举措

　　国家医改方案明确了“完善四个体系、健全八项支撑”的改革举措，四个体系是指公共卫生体系、医疗保障体系、医疗服务体系、药品供应保障体系；八项支撑是指管理体制、运行机制、投入机制、价格形成机制、监管体制、科技创新和人才保障机制、信息系统、法律制度，大家形象地称之为“四梁八柱”。本市《实施意见》按照国家医改总体框架，结合上海实际情况，明确了上海医改“四梁八柱”的内容。

　　1、完善四个体系

　　公共卫生体系建设，突出三个重点。一是以健康环境、健康社会、健康人群协调发展为目标，推进健康城市建设，加强居民健康管理，普及健康知识和健康生活方式，提高居民健康素养和生活质量。二是加强公共卫生专业机构建设，促进公共卫生机构与医疗机构“医防结合”，完善公共卫生应急保障机制，构建与特大型城市相适应的公共卫生服务体系。三是实施基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，促进基本公共卫生服务均等化，预防控制重大疾病和公共卫生危害因素。

　　医疗服务体系建设，突出四个重点。一是调整医疗资源布局和结构，加强郊区优质医疗资源配置；加强康复、老年护理、精神卫生等短缺资源配置；加大对社会办医的扶持力度。二是落实各级医疗机构功能定位，医疗服务体系向医疗中心和社区卫生服务中心的两层架构转变；根据区域卫生规划和区域内居民的医疗服务需求，对二级医院进行功能调整，部分二级医院作为区域医疗中心，部分二级医院转型为康复医疗机构或老年护理机构。三是完善体制机制和政策配套，推进医疗资源整合，加强各级各类医疗机构分工协作和资源统筹配置，为居民提供优质、便捷、全程、连续的医疗卫生服务，引导居民社区首诊、双向转诊，逐步构建科学的就医模式。四是充分利用国际国内两个市场、两种资源，加快发展现代医疗服务业。

　　医疗保障体系建设，突出四个重点。一是保障基本医疗，完善以职工医保、居民医保、新型农村合作医疗为主体的基本医疗保障体系，实现制度全覆盖，稳步提高参保率；推进各类制度衔接，逐步提高基本医疗保障的总体水平；积极应对人口老龄化挑战，逐步建立老年护理保障制度。二是保障重病大病，随着经济社会发展，逐步提高医保基金支付限额；完善医保综合减负措施和医疗救助制度，加大对低收入人群和因病致贫“支出型”贫困人群的综合帮扶力度。三是保障多层次医疗需求，积极发展补充医疗保险和商业医疗保险，保障居民基本医疗服务以外的多层次、多样化需求。四是深化医保医疗联动改革，通过医保支付方式改革，使医疗机构形成积极主动控制费用的内在动力，推动医疗机构加强科学化精细化管理，在加强费用控制的同时，不断改善服务，提高患者满意度。

　　药品供应保障体系，突出三个重点。一是实施基本药物制度，在遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等方面建立完整的政策体系，确保基本药物安全有效、公平可及、合理使用。二是完善药品集中招标采购办法，建立政府主导、全市统一的药品招标采购平台，实行药品网上集中招标采购，根据招标形成的采购价格、配送费用及药品加成政策，确定药品的零售价格。三是规范药品生产流通，完善医药产业发展政策和行业发展规划，完善药品生产、配送质量管理规范，推动产业结构优化升级，支持药品现代物流配送和零售药店连锁经营，完善药品不良反应监测制度、药品安全预警和应急处置机制。

　　2、健全八项支撑

　　一是医药卫生管理体制。成立上海市卫生和健康委员会，健全部门之间的协调机制，形成政策合力。加强全行业属地化管理，市政府与卫生部、解放军总后勤部对在沪部管医院实施部市共建。进一步推进政事分开、管办分开。

　　二是公立医院运行机制。严格公立医疗机构预算管理和收支管理，逐步实行总会计师委派制度。通过调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等多种措施，改革以药补医机制。深化人事分配制度改革，实行不直接与医疗服务收入挂钩的工资总额预算管理制度，建立以岗位工作量、服务质量、患者满意度等为核心的绩效考核机制和科学合理的收入分配制度。

　　三是卫生投入机制。政府卫生投入增长幅度要高于财政经常性支出的增长幅度，使政府卫生投入占财政经常性支出的比重逐步提高。合理控制卫生总费用增长，逐步提高政府投入占卫生总费用的比例，合理控制个人支出占卫生总费用的比例。

　　四是医药价格形成机制。按照“合理补充成本、兼顾群众和基本医疗保障承受能力”的原则，核定基本医疗服务价格。逐步提高医疗技术劳务项目的价格，降低药品价格和医用设备检查、治疗价格。实行分级定价，适当拉开不同级别医疗机构和不同职级医师的服务价格。

　　五是医学科技发展和人才队伍建设。建设高层次医学研究机构，整合资源，集成优势，提高上海医学的自主创新能力。完善医学学科建设和人才培养长效机制，实施医学学科建设和人才培养计划。建立健全住院医师、全科医师、专科医师规范化培训和继续医学教育制度，形成符合国际惯例和医学人才成长规律的临床医师培养体系，从根本上提升临床医师队伍的整体素质。

　　六是医药卫生法制建设和行业监管。健全地方卫生法规体系，依法打击危害居民健康的违法行为。加强医疗服务行为、医疗质量和医疗安全管理，完善医疗服务评价体系。加强医疗保险基金监管，建立基金有效使用和风险防范机制。完善药品监管体系，对药品研究、生产、流通、使用实行严格监管。建立信息公开、社会多方参与的监督机制。

　　七是医药卫生信息化建设。以居民健康管理为核心，推动医药卫生信息共享，逐步实现人人享有电子健康档案，形成覆盖全市的健康信息网。发挥卫生信息化的基础性作用，促进医疗卫生服务从单纯防病治病向健康综合管理转变，医疗卫生管理从简单粗放管理向科学精细管理转变，政府职能从管理型向服务型转变。

　　八是社会支持系统。广泛调动社会资源，支持和发展医药卫生事业。设立上海市卫生发展基金会，鼓励社会对医药卫生事业捐资捐助。完善医患纠纷调解机制，保护患者和医务人员的合法权益。坚持正确的舆论导向，营造良好的舆论环境。

　　三、《近期重点实施方案》的主要内容

　　医药卫生体制改革是艰巨而长期的任务，需要分阶段有重点地推进。《近期重点实施方案》立足当前、突出重点，按照国家确定的近期五项重点工作和本市实际情况，明确了本市2011年-2012年的十项重点工作，力求解决当前的突出问题，为逐步实现改革长远目标奠定基础。

　　一是实现人人享有基本公共卫生服务。基本公共卫生服务项目在国家21项的基础上再增加21项，共42项。重大公共卫生服务项目在国家9个项目的基础上增加3项，即增加新生儿疾病筛查、社区居民大肠癌筛查、60岁以上老人接种肺炎疫苗三个项目。2011年起按常住人口标准，各区县人均基本公共卫生服务经费标准应高于50元。实施第三轮公共卫生体系建设三年行动计划，进一步完善公共卫生体系。加强慢性非传染性疾病预防控制、全民健康促进与健康教育、妇幼卫生、学校卫生、公共卫生应急保障、食品安全保障、职业病综合防治等工作。

　　二是实现基本医疗保障制度全覆盖。职工医保、居民医保、新农合统筹基金最高支付限额分别提高到职工年平均工资、城镇居民人均可支配收入、农民人均纯收入的6倍以上。职工医保统筹基金最高支付限额从7万元提高到28万元。居民医保和新农合住院费用平均报销比例达到70%左右。完善医疗救助制度，调整医疗救助的低收入标准，取消低收入家庭的医疗救助病种限制，制定因病致贫“支出型”贫困人群的医疗救助政策。

　　三是贯彻实施基本药物制度。基层医疗机构配备307种国家基本药物和本市增补的381种药品，全部实行零差率销售。实行单一货源承诺、量价挂钩的集中招标采购办法，降低基本药物价格。将基本药物全部纳入本市各类基本医疗保险药品目录，提高报销比例。

　　四是完善医疗服务体系。实施郊区三级医院“5+3+1”项目，健全社区基层医疗服务网络，打造“1560”就医圈，即居民步行15分钟可到达最近的医疗机构，通过公共交通工具1小时可到达三级医院。以存量调整为主、适度补充增量、调动社会资源，加强老年护理机构、康复机构、精神卫生机构建设。选择部分三级医院和区县，开展区域医疗联合体试点。

　　五是深化社区卫生综合改革。转变社区卫生服务模式，探索建立家庭医生制度，家庭医生负责对一定数量的人群开展疾病管理和健康管理，2011年先在10个区开展试点。进一步落实社区卫生服务机构收支两条线管理、医保总额预付、绩效考核等措施，强化政府主导，突显公益公平，建立更加科学的运行机制。

　　六是推进公立医院改革试点。完善补偿机制，公立医院符合规划的基本建设、大型设备购置、重点学科建设支出由政府保障投入；采取政府购买服务的方式，保障公共卫生服务、紧急救治、救灾、援外、支农、对口支援等政府指令性任务经费。完善运行机制，严格医院预算和收支管理，在大型综合医院试行总会计师制度；逐步取消公立医院特需床位，剥离“院中院”；完善岗位设置和聘任制度，探索医师多地点执业办法；实行不直接与医疗服务收入挂钩的工资总额预算管理制度，建立以岗位工作量、服务质量、患者满意度为基础的内部收入分配制度。完善监管机制，建立以公益性为导向的医院综合评价体系，作为政府对医疗机构实施监管和调控的“指挥棒”；实行医疗机构“一户一档”、医务人员“一人一档”和不良执业行为积分管理制度，强化医疗服务行为监管。

　　七是加强医学学科建设和人才培养。建设若干高层次医学研究机构，包括上海医学科学研究院、预防医学研究院、中医药研究院、卫生发展研究中心、食品药品安全研究中心等，充分发挥其平台作用，以解决临床实际问题、转化形成适宜技术、降低医疗费用为导向，加强联合科技攻关。建设若干个现代化研究型医院，将其建设成为临床和基础医学研究结合紧密、转化医学机制完善、临床新技术不断涌现、疑难重症诊治技术优势明显、具有国际知名度的现代化医院。全面实施住院医师规范化培训制度，每年完成2000名左右的住院医师规范化培训。将全科医师培训纳入住院医师规范化培训体系，探索全科医师定向委托培养方式，提高基层医疗卫生服务能力。研究制订专科医师规范化培训制度。

　　八是建设基于居民电子健康档案的卫生信息化工程。按照国家颁布的健康档案基本架构与数据标准，结合上海实际情况，为常住居民建立统一标准的电子健康档案。初步建成覆盖全市公立医疗卫生机构的健康信息网，构建市、区两级数据共享交换平台，实现全市公立医疗卫生机构互联互通、信息共享。以居民电子健康档案为基础，以健康信息网为支撑，促进各级各类医疗机构业务协同，为居民提供连续、动态、个性化的医疗卫生和健康管理服务。

　　九是加快发展现代医疗服务业。建设浦东国际医学园、新虹桥国际医学中心，使其成为本市现代医疗服务业集聚区。引进国际知名品牌医疗资源，发展规模较大、技术优势明显、管理和服务与国际接轨的外资医疗机构。促进社会办医，区域卫生规划为社会办医留出空间，符合区域卫生规划的新增医疗资源优先考虑社会办医。完善政策措施，促进医疗旅游、健康管理、高端医疗、中医药保健养生、康复护理服务、整形美容等现代医疗服务业态的发展。

　　十是切实缓解群众看病就医中的突出问题。针对群众看病就医过程中反映较多的具体问题，积极采取措施，努力改善医疗服务。包括：进一步方便居民就医，推行门诊预约服务、“一站式付费”、网上查询检验检查报告，二三级医院增加专家门诊次数，社区卫生服务中心开设周六门诊，诊断明确、病情稳定、需要长期服药的慢病患者可开具2～4周处方用量。进一步规范医疗行为，各级医疗机构不得采取与经济创收直接挂钩的分配方式，建立过度医疗行为认定机制，严禁院内“假出院”等弄虚作假行为，规范抗菌药物使用，设立违规医疗行为联合投诉电话，加强卫生、医保等部门联合执法。进一步规范医保病人自费药品和自费医用材料的使用，医院使用自费药品和医用材料应事先告知，征得病人或家属的书面同意;医院内使用的所有自费药品和医用材料应由医院提供，并进入医院的财务账目;明确规定各级医疗机构医保住院病人自费费用占总费用的比例，并实行严格考核。进一步改善院前急救和医院急诊服务，增加一线值班救护车数量，提高随车急救医师保障待遇，探索建立医疗救护员制度，规范医院急诊接诊流程，保持“绿色通道”畅通，落实一般疾病就近急诊原则和首诊负责制。

　　四、上海医改的主要特点

　　上海是我国医疗资源最丰富、医疗保障水平最高、医学科技最先进、卫生改革最领先的地区之一，这为上海深化医改提供了良好的工作基础。但是，上海医改也面临很大的挑战，例如：上海作为国际化特大型城市，重要的口岸城市，输入性疾病风险较高，城市公共卫生安全保障压力较大；随着人口老龄化，慢性病成为主要健康问题，疾病负担不断增加；大量外来人口和来沪就医人员，对资源配置、医疗保障、公共卫生服务等带来较大的压力；医疗资源虽然比较丰富，但布局和结构不合理，医疗资源布局滞后于城市规划和人口布局调整，部分资源如康复、老年护理、精神卫生等不能满足社会需求。与此同时，全国面上普遍存在的体制机制问题，如卫生管理体制问题、公立医院运行机制问题、药品生产流通体制问题、医疗秩序不合理问题等，上海也都或多或少存在。因此，上海医改必须立足上海实际情况，着力解决制约医药卫生事业发展的体制机制问题，不断改善医疗卫生服务水平，努力满足居民的医疗卫生服务需求。上海医改的主要特点，有以下四个方面。

　　一是更加注重制度建设，在卫生管理体制，医疗资源整合，公立医院管理体制、运行机制、补偿机制、监管机制，医疗费用控制机制，社区卫生机构运行机制，家庭医生制度，住院医师规范化培训制度，医疗保障制度，老年护理保障制度，基本药物制度，药品集中招标采购制度，医药价格形成机制，医患纠纷第三方调解机制等方面进行积极探索，通过完善体制机制，保障医药卫生事业科学发展。

　　二是更加注重能力建设，把医学学科建设和科技创新作为重大战略，加大政府投入，加强平台建设，整合科研资源，建立长效机制，使医学科技进步成为卫生事业可持续发展的动力，为上海建设亚洲医学中心城市奠定坚实基础。

　　三是更加注重预防为主，卫生服务理念从治病为中心向健康为中心转变，优先发展公共卫生和社区卫生，加强疾病管理和健康管理，推进健康城市建设，促进卫生服务关口前移、重心下沉，从而更加有效地改善全人群健康，降低全社会的疾病负担。

　　四是更加注重民生为本，基本公共卫生、基本医保、基本医疗、基本药物覆盖全体居民，推出一系列惠民措施，切实缓解群众的看病就医问题，使居民减少发病、病有所医、就医便捷、减轻负担，尤其是郊区农民、外来从业人员、重病大病人员等弱势群体将成为主要受益人群。

　　下一步，我们将根据社会各方面的反馈意见，进一步修改完善本市医改方案，积极推进医改方案贯彻实施，努力为全市居民提供更加优质、高效的医疗卫生服务。但我们也要看到，医改是世界性难题，是一项系统工程，医改的实施有一个过程。希望社会各界对医改方案多提建设性意见，希望全社会共同关心、理解、支持医改，让医改的成果惠及更多市民群众。